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多囊卵巢綜合癥是那些因素導(dǎo)致的 多囊卵巢綜合癥如何診斷治療

摘要:多囊卵巢綜合征是生育年齡婦女常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病,以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征,主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、不孕、多毛和/或痤瘡,是最常見的女性內(nèi)分泌疾病。一般來說此疾病可以采取藥物治療、雙側(cè)卵巢楔形切除、人工月經(jīng)周期的方式進(jìn)行治療。接下來一起看詳細(xì)介紹。

多囊卵巢綜合癥病因

多囊卵巢綜合癥的病因至今尚未定論,一些研究認(rèn)為與以下幾個(gè)方面有關(guān):

1、下丘腦垂體功能障礙,PCOS患者LH值高,F(xiàn)SH值正?;蚱?,故LH/FSH之比大于3,LH對(duì)合成的促黃體生成激素釋放激素(LH-RH)的反應(yīng)增加,故認(rèn)為下丘腦垂體功能失常是本征的啟始發(fā)病因素,從而導(dǎo)致卵巢合成甾體激素的異常,造成慢性無排卵。LH水平升高不僅脈沖幅度增大,而且頻率也增加,這可能是由于外周雄激素過多,被芳香化酶轉(zhuǎn)化成過多的雄激素持續(xù)干擾下丘腦-垂體的功能。

2、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能異常,部分PCOS患者腎上腺分泌的雄激素升高,此可能是腎上腺皮質(zhì)P450c17酶的復(fù)合物調(diào)節(jié)失常使甾體 激素在生物合成途中從17羥孕酮至雌酮缺乏酶的阻斷。腎上腺機(jī)能異??梢杂绊懴虑鹉X垂體-卵巢軸的關(guān)系異常與分泌異常。

3、胰島素抵抗(insulin resistance)與高胰島素血癥,目前認(rèn)為胰島素抵抗與高胰島素血癥是PCOS常見的表現(xiàn)。PCOS婦女胰島素水平升高能使卵巢雄激素合成增加,雄激素活性增高可明顯影響葡萄糖和胰島素內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。伴有高雄激素血癥的PCOS患者無論肥胖與否,即使月經(jīng)周期正常,均伴有明顯的胰島素抵抗。也有學(xué)者認(rèn)為高濃度的胰島素可與胰島素樣生長因子I(IgF-I)受體結(jié)合,PCOS患者卵巢間質(zhì)組織上IgF-I受體數(shù)目比正常者高,在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下,胰島素對(duì)卵巢的作用可能通過IgF-I受體而發(fā)揮作用。胰島素和黃體激素具有協(xié)同作用,前者可刺激顆粒細(xì)胞使之分泌孕酮,使顆粒細(xì)胞黃體化,誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞的LH受體,同時(shí)改變腎上腺皮質(zhì)對(duì)ACTH的敏感性。

4、卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機(jī)制異常,目前多數(shù)學(xué)者推斷PCOS患者卵泡內(nèi)存在某些物質(zhì),如表皮生長因子(EgF)、轉(zhuǎn)化生長因子a(TgFa)及抑制素(Inhibin)等,抑制了顆粒細(xì)胞對(duì)FSH的敏感性,提高了自身FSH閾值,從而阻礙了優(yōu)勢卵泡的選擇和進(jìn)一步發(fā)育。即卵巢局部自分泌旁分泌調(diào)控機(jī)制異常,使優(yōu)勢卵泡選擇受阻是PCOS的發(fā)病原因。

5、遺傳因素,有人認(rèn)為PCOS是遺傳性疾病,可能是伴性顯性遺傳方式。大多數(shù)患者具有正常的46,XX核型。染色體異常者表現(xiàn)為X染色體長臂缺失和X染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常的嵌合體。

6、高泌乳素,約20%~30%的PCOS患者伴高泌乳素血癥。有人認(rèn)為PRL能刺激腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素,因?yàn)槟I上腺皮質(zhì)細(xì)胞膜上有PRL受體。

7、肥胖,PCOS伴肥胖者(BMI≥25)占20%~60%,體脂分布不均勻。近來,Rouru等提出肥胖-瘦素-NPY軸可能是部分PCOS患者下丘腦-垂體-LH過度分泌的病因,即肥胖婦女的瘦素分泌增多,后者抑制下丘腦NPYmRNA表達(dá)和NPY的分泌,解除NPY對(duì)LH的抑制,促使LH大量釋放。

多囊卵巢綜合癥癥狀

1、月經(jīng)異常,月經(jīng)稀少、閉經(jīng),少數(shù)可表現(xiàn)為功能性子宮出血,多發(fā)生在青春期,為初潮后不規(guī)則月經(jīng)的繼續(xù),有時(shí)伴痛經(jīng)。

2、多毛,較常見,發(fā)生率可達(dá)69%。由于雄激素升高,可見上唇、下頜、胸、背、小腹正中部、大腿上部兩側(cè)及肛周的毳毛增粗、增多,但多毛的程度與雄激素水平不成比例(受體數(shù)、雌激素、SHBG及毛囊對(duì)雄激素的敏感性等多種因素影響),同時(shí)可伴痤瘡、面部皮脂分泌過多、聲音低粗、陰蒂肥大、出現(xiàn)喉結(jié)等男性化征象。

3、不孕,由于長期不排卵,患者多合并不孕癥,有時(shí)可有偶發(fā)性排卵或流產(chǎn),發(fā)生率可達(dá)74%。

4、肥胖,體重超過20%以上,體重指數(shù)≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85,多自青春期開始,隨年齡增長而逐漸加重。

5、卵巢增大,少數(shù)病人可通過一般婦科檢查觸及增大、質(zhì)地堅(jiān)韌的卵巢,大多需輔助檢查確定。

6、雌激素作用,所有病人都表現(xiàn)為雌激素作用良好。檢查時(shí),可見宮頸黏液量多、持續(xù)、大量雌激素作用可出現(xiàn)內(nèi)膜增生過快,非典型性增生,甚至癌變。

多囊卵巢綜合癥檢查診斷

典型的PCOS,在臨床上不難診斷,非典型的則需采取實(shí)驗(yàn)性檢查或者卵巢病理檢查以明確診斷。

激素測定

1、促性腺激素:約75%患者LH升高,PSH正?;蚪档?,LH/FSH≥3。

2、甾體激素

(1)雄激素,包括睪酮、雙氫睪酮、雄稀二酮和17酮類固醇升高。由于SHBG降低使游離態(tài)雄激素升高。

(2)雌激素總量可達(dá)140pg/ml,雄二醇相當(dāng)于卵泡早期水平約60pg/ml,性腺外雌酮生成增加使E1/E2≥1。

(3)腎上腺DHEAS生成增加,血漿濃度≥3.3μg/ml,17羥孕酮也增高(正常腹腔鏡,以直接觀察卵巢形態(tài)學(xué)或施以活檢、穿刺、楔切和電烙等治療。

CT和磁共振

以鑒定和除外盆腔腫瘤。以鑒定和除外盆腔腫瘤。以鑒定和除外盆腔腫瘤。

剖腹探查

以擬診卵巢腫瘤或欲行卵巢楔切時(shí)施行。

1、LH/FSH 血LH與FSH比值與濃度均異常,呈非周期性分泌,大多數(shù)患者LH增高,而FSH相當(dāng)于早期卵泡期水平,LH/FSH≥2.5~3。不少學(xué)者認(rèn)為LH/FSH比例增加是PCOS的特征。

2、雄性類固醇 雄激素過多,睪酮、雄烯二酮、DHEA、DHEAS水平均可增高。

3、雌性類固醇 雌酮與雌激素異常,恒定的雌激素水平,E2水平波動(dòng)小,無正常的月經(jīng)周期性變化,E1水平增加,E1/E2>1。

4、PRL PCOS時(shí)可輕度升高,但因高泌乳素血癥可出現(xiàn)類PCOS癥狀,應(yīng)加以鑒別。

5、尿17-OHCS和17-KS 24h尿17-酮升高反映腎上腺雄激素分泌的增多。

6、地塞米松抑制試驗(yàn) 可抑制腎上腺性激素的分泌,服用地塞米松0.5mg,每6小時(shí)1次,共4天,服后取血樣,如血清硫酸脫氫異雄酮或尿17-酮類固醇被抑制至正常水平,可排除腎上腺腫瘤或增生之可能。

7、絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激試驗(yàn) HCG可刺激卵巢合成雄激素,注射HCG可引起血漿雄激素水平升高。

8、促皮質(zhì)素(ACTH)興奮試驗(yàn) ACTH興奮試驗(yàn)可促腎上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。通過HCG刺激試驗(yàn)、地塞米松抑制試驗(yàn)、ACTH興奮試驗(yàn)可幫助鑒別雄激素升高的來源。

9、陰道脫落細(xì)胞成熟指數(shù) 是初步了解體內(nèi)性激素狀況的簡易方法。睪酮過多的涂片往往出現(xiàn)3層細(xì)胞同時(shí)存在的片型,明顯增高時(shí)3層細(xì)胞數(shù)幾乎相等,但必須與炎癥相區(qū)別。雌激素水平可以從表層細(xì)胞百分比來估計(jì),但不能反映血液中激素的含量。

10、基礎(chǔ)體溫測定 判斷有無排卵,排卵者呈雙相型,無排卵者一般為單相型。

(1)盆腔B超 卵巢增大,每平面至少有10個(gè)以上2~6mm直徑的卵泡,主要分布在卵巢皮質(zhì)的周邊,少數(shù)散在于間質(zhì)中,間質(zhì)增多。

(2)氣腹攝片 雙側(cè)卵巢增大2~3倍,若雄激素的主要來源為腎上腺,則卵巢相對(duì)較小。  (3)腹腔鏡(或手術(shù)時(shí)) 見卵巢形態(tài)飽滿、表面蒼白平滑、包膜厚、有時(shí)可見其下有毛細(xì)血管網(wǎng)。因外表顏色呈珍珠樣,俗稱牡蠣卵巢,表面可見多個(gè)囊狀卵泡。

(4)經(jīng)陰道的高分辨力的超聲檢查卵巢,使得PCOS的診斷有了突破。目前,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做這項(xiàng)檢查已成為診斷學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)陰道100%可探測多囊卵巢,而經(jīng)腹部有30%的病人漏診。對(duì)于未婚肥胖的患者可應(yīng)用肛門超聲來檢測。1986年Adams首先報(bào)道PCOS患者卵巢的超聲特征為雙側(cè)卵巢內(nèi)均有8個(gè)以上直徑<10mm的卵泡,沿周邊排列,伴有中央間質(zhì)區(qū)增大。多囊卵巢通常是增大的,但也有正常大小的多囊卵巢。PCOS患者的超聲相也可以是正常的。

(5)CT、MRI也可用于卵巢形態(tài)的檢查。

多囊卵巢綜合癥治療

藥物治療

多囊卵巢綜合征治療的目的主要是建立有排卵的正常月經(jīng)周期,恢復(fù)生育能力,消除多毛。一旦建立了正常的月經(jīng)周期,就能受孕,卵巢也不再產(chǎn)生過多雄激素,多毛也隨之消失?;謴?fù)正常月經(jīng)周期的治療方法如下:

克羅米芬,也叫氯菧酚,舒經(jīng)芬。現(xiàn)在一致認(rèn)為多囊卵巢綜合癥的治療首選克羅米芬。克羅米芬能誘導(dǎo)下丘腦釋放促性腺激素釋放激素,繼而促進(jìn)垂體釋放卵泡刺激素,促進(jìn)卵泡正常發(fā)育。卵泡刺激素濃度增高是誘導(dǎo)多囊卵巢綜合征病人排卵的關(guān)鍵??肆_米芬治療能使80%以上病人排卵。具體用法從月經(jīng)周期第5天開始,每天1次,每次50毫克,連用5天。通常在用藥后7一10天出現(xiàn)排卵。若治療1個(gè)2個(gè)周期無效,加到每天100毫克,共5天。用藥中測基礎(chǔ)體溫(見307問),觀察有無排卵性雙相曲線。

雙側(cè)卵巢楔形切除

適用于血睪酮升高、雙側(cè)卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者,切除部分卵巢,去除卵巢產(chǎn)生過多的雄激素,可糾正下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)紊亂,但切除的部位和切除的組織量與療效有關(guān),有效率不等。妊娠率為50%~60%。術(shù)后復(fù)發(fā)率高,如并發(fā)盆腔黏連,則不利于妊娠。腹腔鏡下卵巢燒灼術(shù)或切除術(shù)亦可收到一定效果。

多毛癥治療

可定期剪去或涂以“脫發(fā)劑”,切忌拔除,以防刺激毛囊過度生長,亦可作電蝕治療或應(yīng)用抑制雄激素藥物治療。

人工月經(jīng)周期

對(duì)于無多毛的患者而又無生育要求者,可給予孕激素行人工周期治療,以避免子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。

手術(shù)治療

包括卵巢楔切術(shù)和腹腔鏡顯微手術(shù)治療。

卵巢楔切術(shù)(ovarian wedgeresection,OWR):OWR治療PCOS的確切機(jī)轉(zhuǎn)尚不甚明了。有兩組文獻(xiàn)報(bào)道,OWR后3~4天血清To、Adione、E1、E2明顯降低,此后LH下降而FSH無變化,術(shù)后2周LH/FSH比值恢復(fù)正常相繼出現(xiàn)卵泡發(fā)育和排卵。OWR排卵率80%,妊娠率50%,術(shù)后粘連率41%(Buttram 1975)。應(yīng)用新顯微外科技術(shù)和新粘連屏蔽法(new adhesive barriermethod)??梢杂行У胤乐剐g(shù)后粘連。

腹腔鏡卵巢治療(Laparoscopic ovariantreatment):是一種新技術(shù)。即應(yīng)用腹腔鏡行卵巢多點(diǎn)啄活檢切除(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵巢電灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多點(diǎn)汽化(multiple ovarianvaporization)和激光楔切。

多囊卵巢綜合癥預(yù)防保健

飲食調(diào)節(jié)

中醫(yī)認(rèn)為,多囊卵巢綜合征主要與腎的先天稟賦不足、脾胃后天運(yùn)化失調(diào)以及肝氣郁結(jié)有關(guān)。多囊卵巢綜合征患者的飲食是非常重要的,合理的飲食習(xí)慣是輔助治療的關(guān)鍵?;颊叩娘嬍骋饲宓苊庑晾贝碳さ娘嬍?,需要避免甜食,綠豆、螃蟹、柿子也最好不要吃。

心情調(diào)節(jié)

多囊卵巢綜合征患者在注意飲食的同時(shí)應(yīng)放松心情,建立治病信心,耐心治療。年輕婦女患有本病者而未經(jīng)治療,到中、老年時(shí)患2型糖尿病的幾率很高。未經(jīng)治療的本病被認(rèn)為是進(jìn)行性的綜合征,一旦出現(xiàn),終身存在。因此,患病后應(yīng)改變生活方式,調(diào)整飲食,控制體重,積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

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