冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，通常簡稱為冠心病，是一種缺血性心臟病。冠狀動脈（冠脈）是負責向心臟供血的動脈，當冠狀動脈發(fā)生因膽固醇及其他物質(zhì)堆積形成的斑塊所引起的動脈壁狹窄或閉塞，可導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，觸發(fā)胸痛、胸悶等不適的情況。據(jù)2013年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，冠狀動脈病的患病率在城市和農(nóng)村分別為12.3‰和8.1‰，且多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，近年來呈年輕化趨勢。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一般情況下無明顯癥狀，表現(xiàn)為做運動平板心電圖檢查時的異常改變。隨著斑塊的積累，管腔狹窄會使得血液無法順暢流經(jīng)，進而導(dǎo)致胸痛或不適，稱為心絞痛，疾病的嚴重情況還會導(dǎo)致心力衰竭和心律失常。此外，其他可能出現(xiàn)的癥狀包括心悸、呼吸短促、頭暈等。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的治療方法主要包括藥物治療、心臟手術(shù)和生活方式的改變。冠心病患者的預(yù)后取決于冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能。

流行病學(xué)

冠心病多發(fā)于40歲以上成人，男性發(fā)病早于女性，近年來呈年輕化趨勢。

根據(jù)2013年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市15歲及以上人口缺血性心臟病的患病率為12.3‰，農(nóng)村為8.1‰，城鄉(xiāng)合計為10.2‰。60歲以上人群缺血性心臟病患病率為27.8‰。以此數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)，2013年中國大陸15歲及以上人口缺血性心臟病的患病人數(shù)約為11,396,104人。

根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2016）》，2012年以來，中國城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率呈持續(xù)上升趨勢，特別是農(nóng)村地區(qū)，死亡率明顯上升，至2015年已略高于城市水平。2015年中國城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬，農(nóng)村居民冠心病死亡率為110.91/10萬。

病因

發(fā)病原因

冠狀動脈是向心臟提供血液的動脈，隨著膽固醇及其他沉積物組成的斑塊在動脈壁積聚，會導(dǎo)致冠脈狹窄或閉塞，進而引起冠心病。

導(dǎo)致冠心病的危險因素有很多，除了年齡、遺傳因素等不可控的因素外，還包括高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、吸煙等可控的因素，對這些因素進行積極防控將有助于防治冠心病。

冠心病是由冠狀動脈壁上的斑塊積聚引起的。斑塊由膽固醇和動脈中的其他物質(zhì)沉積物組成。斑塊積聚導(dǎo)致動脈管腔不斷變窄，而這可能部分或完全阻塞血流。這個過程叫做動脈粥樣硬化。

斑塊積聚過多，動脈管腔變窄會使血液難以通過。當心肌無法獲得足夠的血液時，就可能會導(dǎo)致胸痛或不適，稱為心絞痛。心絞痛是冠心病最常見的癥狀。

此外，隨著時間的推移，冠心病還可以削弱心肌，使心臟無法正常的泵血，導(dǎo)致心力衰竭；還可能導(dǎo)致不規(guī)則的心跳，也就是心律失常。

誘發(fā)因素

影響冠心病的危險因素有很多，主要分為傳統(tǒng)危險因素和“新”危險因素。

傳統(tǒng)危險因素

20世紀60年代Framingham等研究發(fā)現(xiàn)的危險因素，包括年齡、性別、遺傳因素、吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、超重、肥胖、缺乏體力活動、精神壓力大、不健康飲食和大量飲酒等。其中，除了年齡、性別和遺傳因素屬于不可控的危險因素外，其余都是可以控制的危險因素，也就是說絕大部分冠心病危險因素是可以通過生活方式或藥物干預(yù)而控制。

年齡：年齡增長會增加動脈損傷和狹窄的風險。

性別：通常男性的冠心病風險更高，但絕經(jīng)后女性的風險也增加。

遺傳因素：心臟病家族史與冠心病高風險相關(guān)，特別是近親患有早期心臟病。如果父親或

吸煙：吸煙的人患心臟病的風險顯著增加，二手煙也會增加冠心病風險。

高血壓：沒有得到控制的高血壓會導(dǎo)致動脈硬化和血管壁變厚，從而縮小血液流經(jīng)的管腔。

血脂異常：血液中高水平的膽固醇會增加斑塊和動脈粥樣硬化形成的風險。其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）通常被稱為“壞”膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）通常被稱為“好”膽固醇。“壞”膽固醇水平高和“好”膽固醇水平低，都會促進動脈粥樣硬化的發(fā)展。

糖尿?。禾悄虿∨c冠心病風險增加有關(guān)。2型糖尿病和冠心病具有相似的危險因素，如肥胖和高血壓。

超重或肥胖：體重過重通常會加重其他危險因素。

缺乏體力活動：缺乏運動也與冠心病及其一些危險因素有關(guān)。

壓力大：生活中沒有緩解的壓力可能會損害動脈，并加重冠心病的其他危險因素。

不健康飲食：吃太多含有大量飽和脂肪、反式脂肪、鹽和糖的食物會增加冠心病風險。

飲酒：大量飲酒會導(dǎo)致心肌損傷，還可以加重冠心病的其他危險因素。

“新”危險因素

隨著研究進展，學(xué)者發(fā)現(xiàn)還有一些危險因素，包括睡眠呼吸暫停、高敏C反應(yīng)蛋白水平升高、高甘油三酯血癥、同型半胱氨酸血癥、子癇前期、自身免疫性疾病等，都是冠心病的危險因素。

睡眠呼吸暫停：這種疾病會導(dǎo)致患者在睡覺時呼吸反復(fù)停止再開始。睡眠呼吸暫停期間發(fā)生的血氧水平突然下降會升高血壓并使心血管系統(tǒng)緊張，可能導(dǎo)致冠心病。

高敏C反應(yīng)蛋白水平升高：高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是一種正常蛋白質(zhì)，當身體某處出現(xiàn)炎癥時，它的水平會升高。高hs-CRP水平可能是心臟病的危險因素。通常認為，隨著冠狀動脈變窄，血液的hs-CRP會增多。

高甘油三酯：這是血液中的一種脂肪（脂質(zhì)）。高水平甘油三酯可能會增加冠心病風險，尤其是女性。

同型半胱氨酸：同型半胱氨酸是人體用來制造蛋白質(zhì)以及構(gòu)建和維持組織的氨基酸。但高水平的同型半胱氨酸可能會增加冠心病風險。

子癇前期：懷孕期間女性可能出現(xiàn)的這種情況會導(dǎo)致高血壓和尿液中較高的蛋白質(zhì)含量。它可能導(dǎo)致生命后期患心臟病的風險增加。

自身免疫性疾?。侯愶L濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡及其他炎性風濕病可以增加動脈粥樣硬化風險。

冠心病的危險因素通常會同時存在，并可能互相影響，比如肥胖會導(dǎo)致2型糖尿病和高血壓。而多個危險因素組合在一起時，可能存在累加效應(yīng)，導(dǎo)致更高的冠心病風險。

此外，體力勞動或情緒激動可誘發(fā)冠心病發(fā)作，尤其是誘發(fā)出現(xiàn)胸痛癥狀（心絞痛），飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)冠心病癥狀發(fā)作或加重。

癥狀

冠狀動脈（冠脈）出現(xiàn)狹窄后，無法為心臟提供足夠的含氧血液，尤其是在劇烈運動時。最開始時，血流量減少可能不會引起任何冠心病癥狀，但隨著冠脈內(nèi)的斑塊不斷積聚，冠脈越來越窄，最終會導(dǎo)致冠心病體征和癥狀。其中最常見的癥狀為胸痛，也可能出現(xiàn)心悸、不正常呼吸短促等。

早期癥狀

早期可無任何癥狀，僅表現(xiàn)為做運動平板心電圖檢查時有異常的ST-T改變。

也可表現(xiàn)為劇烈體育活動或重體力勞動后，出現(xiàn)心絞痛癥狀，休息后或服用擴張冠狀動脈藥物后可迅速緩解。

典型癥狀

胸痛（心絞痛）

短暫的冠脈狹窄阻塞引起的胸痛，也就是心絞痛，患者可能會感到胸部有壓迫感或緊繃，就好像被人踩著胸口一樣，通常發(fā)生在胸部的中間或左側(cè)。

心絞痛通常由勞累或情緒激動引發(fā)。通常在停止活動或平靜休息幾分鐘后疼痛會消失。在某些人中，特別是女性，這種疼痛可能是短暫的或尖銳的，并且可能疼痛感同時“放射”到頸部、手臂或背部。

胸部壓迫

冠脈被完全堵塞時會引起心臟病發(fā)作，即心肌梗死。心臟病發(fā)作的典型癥狀包括胸部壓迫性壓力和肩膀或手臂疼痛，有時伴有呼吸短促和大汗。女性比男性更容易出現(xiàn)心臟病發(fā)作的不典型癥狀，如頸部或下頜疼痛。

有時心臟病發(fā)作時，患者沒有任何明顯的體征或癥狀。

呼吸短促

如果心臟無法泵出足夠的血液來滿足身體需求，在用力時則可能出現(xiàn)呼吸短促，并感到極度疲勞。

伴隨癥狀

在發(fā)生急性冠脈綜合征時，除了典型的心絞痛癥狀外，還可能伴有以下癥狀：

牙疼：與一般的牙疼相比，因冠心病導(dǎo)致的牙疼，往往是牙床的一側(cè)或兩側(cè)疼痛，以左側(cè)居多，常常難以確定具體是哪顆牙，牙齦、臉頰不紅腫。

突然出現(xiàn)冷汗、頭暈、惡心或消化不良的感覺。

活動時頸部疼痛，呼吸短促感覺加劇。

慢性冠脈疾病也可引起心絞痛、焦慮或緊張、疲勞、頸部疼痛等癥狀，還會引起睡眠障礙、虛弱等癥狀。

當出現(xiàn)心律失常、心源性休克、心衰、卒中、心臟驟停等并發(fā)癥時，可能出現(xiàn)心悸、心慌、勞累后氣喘、頭暈、昏厥等癥狀。

就醫(yī)

冠心病癥狀的嚴重度可能差異很大，并且可能隨著斑塊積聚、冠脈進一步狹窄而加重。

當胸痛或不適持續(xù)不緩解或更嚴重、更頻繁時，應(yīng)立即就醫(yī)。特別是出現(xiàn)胸痛的同時，有呼吸短促、心悸、頭暈、心跳加快、惡心或者大汗等癥狀的患者，若懷疑心臟病發(fā)作，應(yīng)立即撥打急救電話就診。

如果之前因胸痛而被處方過硝酸甘油，則舌下含服一片，并按照需要在5分鐘后再含服一片，最多含服3片，或者在醫(yī)生指導(dǎo)下嚼服阿司匹林。

如果救護車不能及時到達，可以讓家屬或其他人駕車送往最近的醫(yī)院。盡量不要自行駕車前往醫(yī)院。在就醫(yī)時，如果有冠心病危險因素，如高血壓、吸煙、糖尿病、家族史、肥胖等，應(yīng)告知醫(yī)生。

通常醫(yī)生會詢問病史，進行身體檢查、實驗室檢查等，并在必要時進行以下一種或多種診斷性檢查：心電圖、超聲檢查、負荷試驗、血管造影、CT成像等。

就診科室

冠心病的首診科室一般為心內(nèi)科或急診科。

現(xiàn)在很多醫(yī)院成立了由急診科、心內(nèi)科、導(dǎo)管室等多學(xué)科構(gòu)成的胸痛中心，為急性冠脈綜合征，特別是急性心肌梗死患者救治構(gòu)建了綠色通道。急性心肌梗死患者應(yīng)首選有急診介入能力的醫(yī)院，如果沒有則應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至有急診介入能力的醫(yī)院。

診斷依據(jù)

根據(jù)患者典型的心絞痛癥狀，結(jié)合患者年齡及冠心病危險因素，并排除其他引起心絞痛的病因，可建立初步診斷。

冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影等檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄的直接證據(jù)，可明確診斷。

相關(guān)檢查

血液檢查

檢查膽固醇、甘油三酯、血糖、脂蛋白以及各種炎癥標志物水平，水平異常是冠心病的危險因素。

心電圖

用于確定心臟的節(jié)律是穩(wěn)定的還是不規(guī)則的，還可以記錄電信號通過心臟時的強度和時間。心電圖可以為既往存在心肌梗死或正在發(fā)作的心肌梗死提供證據(jù)。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日常活動時心肌缺血的證據(jù)和程度。

超聲心動圖

可以檢測到壞死區(qū)或缺血區(qū)心室壁的運動異常，也有助于了解左心室功能。心室壁運動減弱可能是在心肌梗死發(fā)作時受到損傷或是缺氧所致。超聲心動圖不僅可以用于診斷冠心病，還可以用于排除其他心臟病。

負荷試驗

如果經(jīng)常在運動過程中出現(xiàn)癥狀和體征，醫(yī)生可能會要求在特制跑步機上行走或在腳踏固定自行車，并在運動期間監(jiān)測心電圖變化，這就是運動負荷試驗。在某些情況下，比如不能運動者，可以使用藥物刺激心臟，進行藥物負荷試驗。

也有一些負荷試驗采用超聲心動圖進行監(jiān)測。醫(yī)生可能在運動前后進行超聲檢查，或者在超聲檢查時使用藥物刺激心臟，或在磁共振成像（MRI）時使用藥物來刺激心臟。

放射性核素檢查

該檢查可觀察心肌的代謝的變化，是目前唯一能直接評價心肌存活性的影像技術(shù)。臨床可將藥物負荷試驗與之相結(jié)合，有助于檢查靜息和負荷時心肌的供血情況。

冠脈CT血管成像

冠脈CT血管成像（CTA）是經(jīng)靜脈注射造影劑后利用螺旋CT掃描再經(jīng)過計算機三維重建顯示心臟冠狀動脈成像，可以直接判斷冠脈病變和狹窄情況。

冠脈造影

通過注射造影劑對心臟血管的顯像，能夠清晰準確明確狹窄的血管以及其部位，明確診斷、指導(dǎo)治療并評估預(yù)后。

這是一項有創(chuàng)檢查，費用較高，是診斷冠心病較為準確的方法，常被稱為冠心病診斷的“金標準”。在經(jīng)無創(chuàng)檢查后需確定是否行血運重建時，應(yīng)進行冠脈造影檢查。

鑒別診斷

冠心病是最為常見的缺血性心臟病，這里主要區(qū)分幾個心臟病相關(guān)概念。

心臟病

心臟病是對一系列影響心臟結(jié)構(gòu)和功能的疾病的總稱，包括冠心病、心律失常、先天性心臟病等。冠心病是最為常見的心臟病類型。

心絞痛

心絞痛是冠心病的典型癥狀之一，發(fā)生在中下段胸骨后，性質(zhì)為壓榨性或窒息性疼痛，通常持續(xù)時間較短，發(fā)作較頻發(fā)，服用硝酸甘油后可顯著緩解，誘因包括勞力、情緒激動等。相比冠心病的另一個癥狀心肌梗死，后者疼痛性質(zhì)相同但程度更劇烈，持續(xù)時間長，發(fā)作不頻繁，服用硝酸甘油作用較差或無效。

治療

冠心病治療主要包括生活方式改變、藥物治療和手術(shù)治療。

急性期治療

對于穩(wěn)定型心絞痛，發(fā)作時應(yīng)立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即逐漸消失。較重的發(fā)作，可使用硝酸酯制劑，比如舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯。

對于不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死（UA/NESTEMI），在急診室經(jīng)過恰當檢查評估后，要立即開始恢復(fù)再灌注治療。

對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），“時間就是心肌，心肌就是生命”，強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、及早住院，要盡快開始溶栓或介入治療，恢復(fù)心肌的血液灌注，從而降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。

一般治療

休息：急性期臥床休息，保持室內(nèi)安靜，減少探視，減少不良刺激，解除焦慮，對于有焦慮患者，醫(yī)生會視情況適當予患者抗焦慮、鎮(zhèn)靜的藥物。

監(jiān)護：密切監(jiān)測心電圖、血壓、心率、呼吸、心功能、血氧飽和度等變化，為適時采取治療措施，防止猝死提供客觀依據(jù)。

吸氧：呼吸困難和血氧飽和度降低患者，應(yīng)予持續(xù)吸氧。

藥物治療

藥物治療是冠心病病情控制的基礎(chǔ)。

抗血小板治療

主要是抗血小板凝聚，防止血栓的形成。

環(huán)氧化酶（COX）抑制劑

常用藥物為阿司匹林，是抗血小板治療的基石，除非有禁忌證，否則所有患者均應(yīng)長期口服阿司匹林進行治療。阿司匹林不耐受患者，可考慮使用吲哚布芬。

P2Y12受體拮抗劑

除非有禁忌癥，急性冠脈綜合征患者建議在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用該藥物，并至少維持使用12個月。常用藥物為氯吡格雷、替格瑞洛，具有副作用小，作用快的特點。

抗心肌缺血藥物

主要用于減少心肌耗氧量、擴張冠狀動脈，增加冠脈血流，緩解心肌缺血。

硝酸酯類藥物

心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油，連用3次仍無效者，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯，使用至癥狀消失12~24小時后可改回口服藥物。常見不良反應(yīng)有頭痛、低血壓。

β受體拮抗劑

可降低心肌耗氧量、減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，可有效改善患者預(yù)后。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾和艾司洛爾。

鈣通道阻滯劑

可用于足量硝酸酯類藥物和β受體拮抗劑治療后仍不能控制癥狀的患者。

二級預(yù)防用藥

冠心病患者要遵醫(yī)囑堅持長期藥物治療，控制缺血癥狀、降低心肌梗死和死亡的發(fā)生，對于包括服用雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月，其他藥物包括β受體阻滯劑、他汀類藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB），嚴格控制危險因素，進行有計劃及適當?shù)倪\動鍛煉。

ABCDE方案對于指導(dǎo)二級預(yù)防有幫助：

A.抗血小板、抗心絞痛治療和ACEI。

B.β受體拮抗劑預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等，控制血壓。

C.控制血脂和戒煙。

D.控制飲食和糖尿病治療。

E.健康教育和運動。

手術(shù)治療

手術(shù)治療主要是為了冠脈血運重建，包括經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）和冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）是將一根細長的導(dǎo)管插入冠狀動脈的開口，帶有球囊的導(dǎo)絲從導(dǎo)管中穿過，到達冠脈狹窄部位，然后球囊膨脹，擠壓動脈壁上的斑塊，然后置入支架完成對狹窄冠脈的機械支撐。支架包括裸金屬支架、藥物洗脫支架和生物可吸收支架。

冠脈旁路移植術(shù)（CABG）也就是通常所說的搭橋手術(shù)，心外科醫(yī)生使用身體其他部位的血管作為“橋血管”，繞過閉塞的冠脈。由于需要開胸手術(shù)，所以多用于多支、嚴重冠脈狹窄的情況。

中醫(yī)治療

已有多項研究提示中醫(yī)藥在治療甚至改善冠心病患者預(yù)后的療效，但尚需大樣本、隨機對照試驗證實，建議到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。

前沿治療

我國自主研發(fā)的生物可降解支架已經(jīng)上市，被稱為冠心病介入治療的“第四次革命”。與傳統(tǒng)支架相比，生物可降解支架在置入體內(nèi)一段后，緩慢降解并被組織吸收，使血管功能完全恢復(fù)，有望降低血栓形成和再狹窄的發(fā)生率。

預(yù)后

冠心病患者預(yù)后的主要決定因素為冠脈病變累及心肌供血的范圍和心功能。

穩(wěn)定型心絞痛患者大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險；

有室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后較差；

合并有糖尿病者預(yù)后明顯差于無糖尿病者。

治愈性

冠心病由于病因無法根除，因此無法真正治愈，而且還可能會反復(fù)發(fā)作、進行性加重。

藥物治療主要用于延緩病情進展，減少心絞痛、心肌梗死發(fā)作。

嚴重性

疾病早期，冠心病對患者的影響非常有限，僅會限制劇烈的體力活動。

但隨著病情進展，嚴重時患者可因心肌梗死、或由冠心病引起的心衰或惡性心律失常等而死亡。

并發(fā)癥

冠心病患者的并發(fā)癥均由心臟功能受損之后，全身供血受影響所致。

心力衰竭

如果由于血流量減少，心臟的某些區(qū)域長期缺乏氧氣和營養(yǎng)，或者心臟在心臟病發(fā)作時受到損害，心臟可能會變得非常弱而無法泵出足夠的血液來滿足身體需求，這種情況稱為心力衰竭。

心律失常

心臟供血不足或心臟組織損傷會干擾心臟的電活動，導(dǎo)致心律失常。

腦供血不足

心臟功能受損之后影響泵血功能，則導(dǎo)致腦部供血不足。慢性冠脈疾病患者可能存在長期腦供血不足，從而導(dǎo)致記憶力減退、失眠等。

政策

2024年9月，國家醫(yī)保局辦公室會同財政部辦公廳印發(fā)了《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》。通知指出，穩(wěn)妥有序擴大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種覆蓋范圍。2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。

2024年12月1日，全國醫(yī)保正式上線冠心病等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)。