腎結(jié)石，是由尿液中的一些成分在腎臟內(nèi)形成的結(jié)石，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)泌尿系癥狀。高發(fā)于男性，特別是30~50歲年齡段，而且在中國南方以及夏季發(fā)生得更為頻繁。腎結(jié)石的形成過程涉及各種因素，如人體代謝產(chǎn)物異常、尿液濃度升高、尿路系統(tǒng)因素以及藥物相應(yīng)因素等。另外，生活習(xí)慣，如水分?jǐn)z入不足，過量攝入動物蛋白、鈉、鈣，長期低鎂飲食，也會提高腎結(jié)石的風(fēng)險。氣候因素、飲食因素、藥物因素都可能誘發(fā)此疾病。

腎結(jié)石的癥狀因結(jié)石的大小、形狀、所在部位以及是否合并有感染、尿路梗阻等并發(fā)癥而有所不同。常見的癥狀有腰腹部疼痛、血尿、惡心、嘔吐、煩躁不安和腹脹等。如果合并尿路感染，可能會出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀。

腎結(jié)石的治療方式多樣，包括藥物治療、手術(shù)治療即體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、開放式手術(shù)等，還包括中醫(yī)治療和溶石治療。同時診斷的早晚也對治療及預(yù)后有影響。結(jié)石能被及早診斷并進行規(guī)范治療，多數(shù)腎結(jié)石患者治療效果好。腎結(jié)石的治療并不只是去掉結(jié)石那么簡單，根據(jù)病因、結(jié)石大小位置、患者情況等綜合考慮，患者更需要實行個體化治療，兼顧短期治療效果和長期生活質(zhì)量。

腎結(jié)石患者在接受規(guī)范治療后，也要防治疾病復(fù)發(fā)，保持良好的生活習(xí)慣，比如多喝水，低鹽低脂飲食等，能顯著降低腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

疾病類型

根據(jù)結(jié)石位置不同，可將其分為腎盂結(jié)石和腎上、中、下盞結(jié)石，其臨床表現(xiàn)相似。

還有一種特殊疾病類型：充滿腎盂和腎盞的分支狀結(jié)石因其形似鹿角，被稱之為鹿角形結(jié)石。

病因

腎結(jié)石的形成過程是某些因素造成尿液中成石物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態(tài)，析出結(jié)晶并在局部生長、聚積，最終形成結(jié)石。

發(fā)病原因

代謝異常

尿路結(jié)石大多是由人體代謝產(chǎn)物構(gòu)成，不同成分的結(jié)石可以反映體內(nèi)相應(yīng)成分的代謝異常。尿液內(nèi)常見的成石成分包括鈣、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊亂造成成分異常都可能啟動結(jié)石形成和促進結(jié)石生長。

局部因素

由尿路系統(tǒng)局部因素所致的結(jié)石，多是在其他病變基礎(chǔ)上形成的。尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會加重梗阻與感染的程度。

藥物相關(guān)因素

藥物引起的腎結(jié)石占所有結(jié)石的1%~2%，分為2大類：

尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物，包括氨苯蝶啶、茚地那韋、硅酸鹽和磺胺類藥物等，這些藥物本身就是結(jié)石的成分；

能夠誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，包括乙酰唑胺，維生素D、C和皮質(zhì)激素等，這些藥物在代謝的過程中導(dǎo)致了其他成分結(jié)石的形成。

誘發(fā)因素

氣候因素

氣候可以直接或者間接誘發(fā)結(jié)石形成，夏季是發(fā)病高峰，排汗和呼吸丟失的水分增加導(dǎo)致尿液濃縮。其次是日照時間延長，人體合成1,25-雙羥維生素D增加，體內(nèi)鈣的含量增加，尿鈣的排泄增高，易形成結(jié)石。

飲食因素

水分?jǐn)z入不足可致尿液濃縮，過量攝入動物蛋白、鈉、鈣，長期低鎂飲食，維生素A、B6缺乏時也會增加腎結(jié)石的風(fēng)險。山區(qū)飲用水未凈化，含較多礦物質(zhì)可能會增加結(jié)石風(fēng)險。

藥物因素

長期服用糖皮質(zhì)激素、維生素C（每日服用超過4g）、磺胺類藥物以及使用頭孢曲松鈉均會導(dǎo)致腎結(jié)石的風(fēng)險升高。

代謝異常

尿中鈣、草酸、尿酸和胱氨酸等濃度升高會促進腎結(jié)石形成。

尿路因素

尿路感染、尿路梗阻以及尿路異物可促進腎結(jié)石的形成。

癥狀

相關(guān)癥狀的產(chǎn)生取決于結(jié)石的大小、形狀、所在部位和有無感染、梗阻等并發(fā)癥。常見的癥狀有腰腹部疼痛甚至絞痛、血尿、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹等。如果合并尿路感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等癥狀。

典型癥狀

疼痛

患者多有腰部的疼痛，疼痛程度取決于結(jié)石的大小和位置：

大結(jié)石移動度小，痛感較輕，表現(xiàn)為鈍痛或隱痛，亦可無痛；

小結(jié)石在腎內(nèi)移動度大故常引發(fā)嚴(yán)重的腎絞痛。

腎絞痛是ー種突發(fā)性嚴(yán)重疼痛，多在深夜至凌晨發(fā)作，從腰部或脅腹部開始，沿輸尿管向下放射到膀胱甚至睪丸。疼痛可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。發(fā)作時患者面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安，可伴惡心嘔吐。

血尿

多發(fā)生在疼痛之后，血尿一般輕微；少數(shù)血尿為肉眼血尿，大部分為鏡下血尿。

排石

少數(shù)患者可能發(fā)覺自行排出細(xì)小結(jié)石，俗稱尿砂，是診斷尿石癥的有力證據(jù)。

感染

少數(shù)結(jié)石可能并發(fā)尿路感染或本身就是感染石。在兒童結(jié)石患者中，繼發(fā)性尿路感染可能是主要的臨床表現(xiàn)，但診斷時容易忽略結(jié)石的存在。

就醫(yī)

當(dāng)突然出現(xiàn)腰腹疼痛、血尿、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹等時，建議及時就醫(yī)。醫(yī)生將結(jié)合患者病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果等進行綜合判斷。

就診科室

泌尿外科，腎內(nèi)科。

診斷依據(jù)

根據(jù)疼痛、血尿等典型癥狀，腎臟叩痛等體征，可初步診斷，超聲等影像學(xué)檢查可明確診斷。

相關(guān)檢查

實驗室檢查

尿液檢查

常能見到肉眼或鏡下血尿，是診斷結(jié)石的重要依據(jù)；伴感染時還可以見到膿尿，感染性尿路結(jié)石患者應(yīng)行尿液細(xì)菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。

血液檢查

應(yīng)檢測血鈣、尿酸、肌酐等指標(biāo)，評估腎功能。

結(jié)石分析

是確定結(jié)石性質(zhì)的方法，也是結(jié)石預(yù)防及治療的依據(jù)。結(jié)石分析包括物理方法和化學(xué)方法，物理分析法比化學(xué)分析法更精確。

影像學(xué)檢查

超聲檢查

為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛發(fā)作時作為首選方案。

一般情況下超聲可分辨出直徑2~3mm以上各種性質(zhì)的結(jié)石，此外還可以了解結(jié)石以上尿路的擴張程度，間接了解腎實質(zhì)、腎盂和輸尿管的情況。但由于腸道內(nèi)容物對超聲波具有干擾作用，超聲檢查輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。

泌尿系平片（KUB）

為結(jié)石檢查的常規(guī)方法，尿路平片以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)。

但單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過X線，即X線檢查示陰性，同時由于腹部組織阻擋，可造成結(jié)石漏診。

因此不可僅憑泌尿系平片檢查就輕易否定結(jié)石的存在。

靜脈尿路造影（IVU）

靜脈尿路造影是首先通過靜脈注入造影劑，在造影劑通過腎臟排泄時拍攝尿路平片。通過造影平片可以了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。但當(dāng)腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往會導(dǎo)致顯影不良，因此對結(jié)石的診斷會帶來困難。

CT檢查

CT檢查分辨率較X線高，靈敏度高，可發(fā)現(xiàn)直徑1mm的結(jié)石，不易受其他腹腔內(nèi)組織干擾，可以通過結(jié)石的CT值來初步判斷結(jié)石的成分。螺旋CT進行三維重建可以更準(zhǔn)確地估計出結(jié)石體積，對治療方法的選擇提供重要的參考價值，尤其對于腎絞痛患者，可作為首選檢查方式。

鑒別診斷

其他泌尿系結(jié)石

輸尿管結(jié)石

結(jié)石位于輸尿管的位置不同，臨床表現(xiàn)不同。常見表現(xiàn)為疼痛、血尿，容易與腎結(jié)石混淆，影像學(xué)有助于鑒別。

膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石亦可表現(xiàn)為下腹部疼痛、排尿困難、血尿，若結(jié)石落于膀胱頸會引起尿流突然中斷，改變體位后緩解，B超以及泌尿系平片可確診。

尿道結(jié)石

主要表現(xiàn)為會陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，多數(shù)尿道結(jié)石可被捫及，X線以及尿道鏡可明確診斷。

膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石可致膽絞痛，易與右側(cè)腎絞痛相混淆。膽結(jié)石合并有膽囊炎時，可出現(xiàn)右上腹部持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，墨菲征陽性。鑒別膽結(jié)石和腎結(jié)石可依據(jù)B超檢查。

腎盂腫瘤

腎盂腫瘤多為乳頭狀尿路上皮癌，男性多于女性。早期表現(xiàn)為無痛性血尿，但無明顯腫塊；晚期因腫瘤增大，造成梗阻引起腎積水時可出現(xiàn)腫塊。

急性闌尾炎

右側(cè)腎結(jié)石患者出現(xiàn)腎絞痛時，需與急性闌尾炎進行鑒別。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的特點。

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的典型癥狀為突然發(fā)生劇烈腹痛，甚至發(fā)生休克、惡心、嘔吐。婦科檢查發(fā)現(xiàn)有壓痛顯著、張力較大的腫塊并有局限性肌緊張。

其他疾病

異位妊娠破裂、胃炎、胃潰瘍、淋巴結(jié)鈣化、膽道蛔蟲病、腎結(jié)核等。

治療

由于結(jié)石的性質(zhì)、形態(tài)、大小、部位不同、患者個體差異等因素導(dǎo)致治療方法和療效也不相同。因此對于腎結(jié)石的患者需要實施個體化治療，有時需要綜合治療。

急性期治療

當(dāng)出現(xiàn)腎絞痛和感染時應(yīng)立即處理。感染患者應(yīng)及時應(yīng)用抗生素治療，必要時可行腎穿刺引流。腎絞痛患者，輕度疼痛可服用非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物，配合解痙類藥物治療，疼痛劇烈可注射哌替啶鎮(zhèn)痛。雙側(cè)輸尿管結(jié)石合并梗阻無尿患者，應(yīng)立即行手術(shù)治療。

一般治療

調(diào)整生活方式有助于腎結(jié)石的預(yù)防和治療。

藥物治療

腎絞痛治療

對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。

非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物

常用藥物有雙氯芬酸鈉和吲哚美辛等，它們具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。雙氯芬酸鈉還能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛復(fù)發(fā)率，常用方法為50mg，肌肉注射。吲哚美辛也可以直接作用于輸尿管，用法為25mg，口服，或者吲哚美辛栓劑100mg，肛塞。

阿片類鎮(zhèn)痛藥

為阿片受體激動劑，具有較強的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，常用藥物有二氫嗎啡酮（50~10mg），肌肉注射；哌替啶（50~100mg），肌肉注射；布桂嗪（50~100mg），肌肉注射；曲馬多（100mg），肌肉注射等。

阿片類藥物在治療腎絞痛時不應(yīng)單獨使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。

解痙藥

分為M型膽堿受體阻斷劑、黃體酮、α受體阻滯劑（坦索羅辛）、鈣離子阻滯劑，常用藥物有硫酸阿托品和山莨菪堿（654-2），可以松弛輸尿管平滑肌，緩解痙攣。

排石治療

臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。

雙氯芬酸鈉栓劑肛塞

雙氯芬酸納能夠減輕輸尿管水腫，減少疼痛發(fā)作風(fēng)險，促進結(jié)石排出，可用于輸尿管結(jié)石。

α-受體阻滯劑（坦索羅辛）

坦索羅辛是一種高選擇性α-腎上腺素能受體阻滯劑，使輸尿管下段平滑肌松弛，促進輸尿管結(jié)石排出。

堿化尿液

可口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，堿化尿液以及口服別嘌呤醇加速尿酸排出。

手術(shù)治療

體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

沖擊波源發(fā)出的沖擊波對準(zhǔn)結(jié)石連續(xù)發(fā)射，結(jié)石被逐漸粉碎成細(xì)砂，隨后經(jīng)尿液排出體外。ESWL的最佳適應(yīng)證是直徑為5~20mm的腎盂及中、上盞結(jié)石。孕婦以及結(jié)石遠(yuǎn)端尿路狹窄、凝血功能障礙、腎衰竭、急性尿路感染、嚴(yán)重心律失常和結(jié)石體積過大的患者均不適合ESWL。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL）

將腎鏡從體外穿入腎盂腎盞內(nèi)進行體內(nèi)碎石，主要用于治療一些復(fù)雜性腎結(jié)石，如≥2cm的腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石及體外沖擊波難以粉碎和治療失敗的結(jié)石。

需要注意，雖然PNL是一種微創(chuàng)手術(shù)，但它仍然有一定的侵入性和風(fēng)險。所以，在決定使用這種治療方法之前，必須對患者手術(shù)條件進行仔細(xì)評估，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）

經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，用套索或鉗子將結(jié)石取出，若結(jié)石較大可采用超聲、激光等方法進行碎石，然后再取出。該方法適用直徑＜2cm的腎結(jié)石，主要包括中、下段輸尿管結(jié)石，ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石，X線陰性的輸尿管結(jié)石，停留時間長的嵌頓性結(jié)石。

該技術(shù)利用泌尿道的自然腔道，無需建立其他創(chuàng)傷性通道，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好（優(yōu)于ESWL），臨床應(yīng)用前景廣闊。

開放式手術(shù)

由于開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，且其他手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，開放性手術(shù)在腎結(jié)石治療中的運用顯著減少。但是開放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價值，比如在其他手術(shù)治療方式存在禁忌證、出現(xiàn)并發(fā)癥或治療失敗的情況時。

中醫(yī)治療

中醫(yī)治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅散結(jié)。常用的成藥有尿石通等；常用的方劑如八正散、三金排石湯和四逆散等。

針灸療法無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，可以作為輔助療法。包括體針、電針、穴位注射等。常用穴位有腎俞、中脘、京門、三陰交和足三里等。在腎絞痛發(fā)作時，針刺三陰交穴、腎俞穴和（或）手背的腰腿穴，也常能收到迅速有效的鎮(zhèn)痛效果。

中草藥排石治療尚缺乏大規(guī)模臨床研究證明其安全性，因此需要在中醫(yī)師或中藥師指導(dǎo)下進行。

其他治療

溶石治療，是通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開放手術(shù)取石后的輔助治療。對于感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石治療效果顯著。

預(yù)后

如果腎結(jié)石能被及早診斷并進行規(guī)范治療，多數(shù)腎結(jié)石治療效果好；并配合醫(yī)囑調(diào)整飲食、生活習(xí)慣，能顯著降低腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率。尿路結(jié)石自排率較高，直徑≤4mm的結(jié)石大部分能自行排出。

治愈性

腎結(jié)石經(jīng)及時、規(guī)范的治療，多可治愈。

危害性

腎結(jié)石可直接或在活動后引起腎區(qū)、上腹部疼痛，疼痛往往劇烈難忍，嚴(yán)重影響患者正常生活、工作；

腎結(jié)石可并發(fā)急性腎盂腎炎甚至腎積膿等感染，一定程度破壞腎臟組織；

如結(jié)石將上尿路完全堵死，可導(dǎo)致尿液無法排出，或堵塞在腎盞頸部，引起腎積水，不及時解除梗阻，嚴(yán)重時或可導(dǎo)致腎衰竭。

嚴(yán)重性

該病可輕可重，輕者經(jīng)治療后可痊愈，重者則可引起腎功能衰竭。

并發(fā)癥

當(dāng)患者未能及時治療，或病情控制情況不佳時，最終可以導(dǎo)致反復(fù)的尿路感染，嚴(yán)重者會導(dǎo)致腎衰竭、腎盂癌等。