流行病學(xué)

（一）傳染源

傳染源為鼠類和其他嚙齒類動(dòng)物，其中褐家鼠和黃胸鼠是主要傳染源。野狐、野狼、野貓、野兔、駱駝和羊也可能是傳染源。病人是肺型鼠疫的傳染源。

（二）傳播途徑

1.鼠蚤叮咬傳播

鼠蚤叮咬是主要的傳播途徑，由此可將動(dòng)物身上的病原體（鼠疫耶爾森菌）傳播給人，形成“嚙齒動(dòng)物→蚤→人”的傳播方式。

2.呼吸道感染

病人呼吸道分泌物帶有大量的鼠疫耶爾森菌，可經(jīng)呼吸道飛沫形成人際間傳播，并可造成人間鼠疫的大流行。

3.經(jīng)皮膚傳播

接觸傳播。健康人破損的皮膚黏膜與病人的膿血、痰液或與患病嚙齒動(dòng)物的皮肉、血液接觸可發(fā)生感染。

（三）人群易感性

人群普遍易感，無年齡和性別上的差異。疫區(qū)的野外工作者、與旱獺密切接觸的獵人、牧民是高危人群。感染后可獲得持久免疫力，預(yù)防接種可獲得一定免疫力。

臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，可將鼠疫分為輕型鼠疫、腺鼠疫、肺鼠疫、膿毒血癥型鼠疫和其他類型鼠疫。不同的分型，潛伏期有不同，腺鼠疫2～8天，肺鼠疫數(shù)小時(shí)至2～3天，曾預(yù)防接種者可延至9～12天。

（一）輕型鼠疫

不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)腫痛，偶可化膿，無出血現(xiàn)象，多見于流行初期或末期、以及曾預(yù)防接種者。

（二）腺鼠疫

最多見，常發(fā)生于流行初期。急起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、乏力、全身酸痛，惡心、嘔吐、煩躁不安、皮膚淤斑、出血。鼠蚤叮咬處引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛，發(fā)展迅速，第2～4天達(dá)高峰。腹股溝淋巴結(jié)最常受累，其次為腋下、頸部及頜下淋巴結(jié)。由于淋巴結(jié)及周圍組織炎癥劇烈，病人常呈強(qiáng)迫體位。如不及時(shí)治療，腫大的淋巴結(jié)迅速化膿、破潰、于3～5天內(nèi)因繼發(fā)肺炎或膿毒血癥死亡。治療及時(shí)或病情輕緩者，腫大的淋巴結(jié)逐漸消散、傷口愈合而康復(fù)。

（三）肺鼠疫

根據(jù)傳播途徑分原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫。

1.原發(fā)性肺鼠疫為呼吸道直接感染所致。多見于流行高峰，發(fā)展迅猛，急起高熱，全身中毒癥狀明顯，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重。肺部可以聞及濕性啰音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。重癥病人多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭、休克。

2.繼發(fā)性肺鼠疫是在腺鼠疫和膿毒血癥型鼠疫的基礎(chǔ)上，繼發(fā)肺部感染，臨床表現(xiàn)與原發(fā)性肺鼠疫相同。

（四）膿毒血癥型鼠疫

也稱暴發(fā)性鼠疫，可分繼發(fā)和原發(fā)，原發(fā)少見。繼發(fā)膿毒血癥型鼠疫病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)全身毒血癥癥狀、出血、神志不清、譫妄或昏迷。病人常于3天內(nèi)死亡。病人因皮膚廣泛出血、瘀斑、發(fā)紺，死亡后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。

（五）其他少見類型

①皮膚型：鼠蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰，可混有血液，可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅(jiān)硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見全身性皰疹，類似天花或水痘。②眼型：病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血、腫痛，甚至形成化膿性結(jié)膜炎。③咽喉型：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結(jié)腫大，可為無癥狀的隱性感染，但咽部分泌物培養(yǎng)可分離出鼠疫耶爾森菌，多為曾接受預(yù)防接種者。④腸炎型：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便，糞便中可檢出病菌。⑤腦膜炎型：可為原發(fā)或繼發(fā)，有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫耶爾森菌。

實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）常規(guī)檢查

1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞和血小板可有不同程度的減少。

2.大便常規(guī)：血樣或黏液血便，隱血可陽性。

3.尿常規(guī)：可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型尿。

（二）病原學(xué)檢查

取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液等材料進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。一般檢查程序包括顯微鏡檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，簡稱四步試驗(yàn)，以上四步均獲陽性結(jié)果可確診鼠疫。

（三）血清學(xué)檢查

（1）熒光抗體染色鏡檢（IFA）具有快速、敏感度及特異性較高的優(yōu)點(diǎn)，但有假陽性或假陰性。

（2）間接血凝反應(yīng)（IHA）是一種快速、敏感、特異性高的血清學(xué)診斷方法，是目前行之有效的快速診斷方法之一。

（3）放射免疫沉淀試驗(yàn)（RIP）敏感、高度特異，不僅是目前鼠疫監(jiān)測、查源較為理想的方法之一，特別是輕型和不典型病例的追索診斷，作為補(bǔ)充IHA的不足，具有一定的實(shí)用價(jià)值。

（4）葡萄球菌A蛋白的血凝改進(jìn)方法（SPA-IHA）比間接血凝的檢出率高，方法更簡便，適于野外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)使用。

4.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測

可以在幾小時(shí)內(nèi)作出診斷，是一種快速和高度特異的方法。對(duì)鼠疫監(jiān)測、臨床早期診斷及分子流行病學(xué)調(diào)查有重要意義。

診斷

早期診斷、尤其是首例的及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)鼠疫的防治至關(guān)重要。在流行區(qū)，流行初期或散發(fā)性不典型病例尤應(yīng)特別注意。根據(jù)流行病學(xué)資料及典型臨床表現(xiàn)，一般即可作出診斷。輕型病例需與急性淋巴結(jié)炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔熱病等區(qū)別。對(duì)可疑者需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)或血清學(xué)檢查，檢出鼠疫耶爾森菌是確診的最重要依據(jù)。

治療

1.治療原則

（1）嚴(yán)格的隔離消毒應(yīng)嚴(yán)格隔離于隔離病院或隔離病區(qū)，病區(qū)內(nèi)必須做到無鼠無蚤。入院時(shí)對(duì)病人做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區(qū)、室內(nèi)定期進(jìn)行消毒，病人排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護(hù)理和診治病人時(shí)應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護(hù)服，戴棉花紗布口罩，穿高筒膠鞋，戴薄膠手套及防護(hù)眼鏡。

（2）飲食與補(bǔ)液急性期應(yīng)給流質(zhì)飲食，并供應(yīng)充分液體，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。

（3）護(hù)理嚴(yán)格遵守隔離制度，做好護(hù)理工作，消除病人顧慮，達(dá)到安靜休息目的。

2.病原治療

原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

（1）鏈霉素為治療各型鼠疫特效藥。對(duì)嚴(yán)重病例應(yīng)加大劑量。鏈霉素可與磺胺類或四環(huán)素等聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效。

（2）慶大霉素分次靜滴。

（3）四環(huán)素在開始2日宜用較大量。不能口服時(shí)改靜滴；熱退后即改口服。

（4）磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，與等量碳酸氫鈉同服；不能口服時(shí)靜滴，體溫正常3～5天后停藥。

（5）β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和第三代頭孢菌素也可選用。

預(yù)后

肺鼠疫、膿毒血癥型鼠疫預(yù)后極差。近年，由于及時(shí)診斷，及時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用，病死率已降至10%左右。改善預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療。

預(yù)防

（一）嚴(yán)格控制傳染源

1.管理病人發(fā)現(xiàn)疑似或確診病人，應(yīng)立即按緊急電話和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告疫情，城市不得超過2小時(shí)，農(nóng)村不得超過6小時(shí)。同時(shí)將病人嚴(yán)密隔離，禁止探視及病人互相往來。病人排泄物應(yīng)徹底消毒，病人死亡應(yīng)火葬或深埋。對(duì)于肺鼠疫病人要進(jìn)行嚴(yán)格的隔離。各型鼠疫病人應(yīng)分別隔離，肺鼠疫病人應(yīng)單獨(dú)一室，不能與其他鼠疫病人同住一室。腺鼠疫隔離至淋巴結(jié)腫完全消散后再觀察7天，肺鼠疫病人要隔離至痰培養(yǎng)6次陰性。鼠疫接觸者應(yīng)檢疫9天，對(duì)曾接受預(yù)防接種者，檢疫期應(yīng)延至12天。

2.消滅動(dòng)物傳染源對(duì)自然疫源地鼠間鼠疫進(jìn)行疫情監(jiān)測，控制鼠間鼠疫，廣泛開展滅鼠愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)。

（二）切斷傳播途徑

1.消滅跳蚤病人的身上及衣物都要噴撒安全有效的殺蟲劑殺滅跳蚤，滅蚤必須徹底，對(duì)貓、狗，家畜等也要噴藥。

2.加強(qiáng)交通及國鏡檢疫對(duì)來自疫源地的外國船只、車輛、飛機(jī)等均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的國境衛(wèi)生檢疫，實(shí)施滅鼠、滅蚤消毒，對(duì)乘客進(jìn)行隔離留檢。

（三）保護(hù)易感者

1.保護(hù)接觸者在流行時(shí)應(yīng)避免接觸鼠蚤，與疑似或確診的肺鼠疫病人的接觸者后，要用多西環(huán)素預(yù)防。

2.預(yù)防接種自鼠間開始流行時(shí)，對(duì)疫區(qū)及其周圍的居民、進(jìn)入疫區(qū)的工作人員，均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。常用為EV無毒株干燥活菌苗，皮膚劃痕法接種，即2滴菌液，相距3～4cm。2周后可獲免疫。目前的疫苗仍不能對(duì)腺鼠疫和肺鼠疫產(chǎn)生長久的免疫保護(hù)，因此，一般每年接種一次，必要時(shí)6個(gè)月后再接種一次。我國新研制的06173菌苗免疫動(dòng)物后產(chǎn)生F1抗體較EV株效果高1倍。

3.醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人防護(hù)進(jìn)入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，必須接種菌苗，兩周后方能進(jìn)入疫區(qū)。工作時(shí)必須著防護(hù)服，戴口罩、帽子、手套、防護(hù)眼鏡，穿膠鞋。

4.有疫情時(shí)，不要到疫區(qū)旅游，盡量減少疫區(qū)活動(dòng)，避免接觸嚙齒類動(dòng)物。去過疫區(qū)的人，如果在14天內(nèi)突然出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳咯血、淋巴結(jié)腫痛等表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，并如實(shí)告知去疫區(qū)旅行史。

病例

2020年4月20日，據(jù)健康中國消息，2019年（2019年1月1日0時(shí)至12月31日24時(shí)），全國（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)，下同）鼠疫報(bào)告發(fā)病5例，死亡1人。