內(nèi)翻性乳頭狀瘤是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤之。該病屬于乳頭狀瘤的一種，約占鼻腔鼻竇乳頭狀瘤的70%，約占全部鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4%。內(nèi)翻性乳頭狀瘤雖是一種良性腫瘤，但其特有的術(shù)后復(fù)發(fā)及惡變傾向使得該病擁有區(qū)別于其他鼻腔鼻竇良性腫瘤的鮮明特征。治療上則以手術(shù)切除為主，務(wù)求徹底切除病變以減少復(fù)發(fā)可能。

病因

本病病因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種良性型的真性腫瘤，因為它容易復(fù)發(fā)和惡變成癌，少數(shù)認(rèn)為與炎癥刺激和上皮化生以及病毒感染有關(guān)。嚴(yán)格來說，鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生為多因素、多階段作用的結(jié)果。人乳頭狀瘤病毒（HPV）被認(rèn)為與鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病有密切關(guān)系。此外，環(huán)境因素、病毒感染、炎癥刺激、變態(tài)反應(yīng)的作用均可以導(dǎo)致鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生。但環(huán)境因素的作用機制有待進一步探究，炎癥細(xì)胞的增多是引起鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的原因還是其表現(xiàn)之一也需探索，EB病毒在鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤中起到的作用尚存在爭議，需要進一步研究。吸煙、環(huán)境暴露對其作用也有報道。

臨床表現(xiàn)

1.好發(fā)群體

兩項流行病學(xué)研究表明，內(nèi)翻性乳頭狀瘤在人群中患病率為0.2/100000和0.6/100000，男女比例在3:1～5:1，年齡范圍可在6～89歲間，中年男性多見（50～70歲，平均約54歲）。

2.發(fā)生部位

大多數(shù)為單側(cè)病變，雙側(cè)罕見。內(nèi)翻性乳頭狀瘤的瘤體常見于鼻腔，累及鼻腔外側(cè)壁多見，其次是上頜竇和篩竇，累及蝶竇、額竇和鼻中隔的較少。絕大多數(shù)內(nèi)翻性乳頭狀瘤僅有一個原發(fā)部位。晚期累及多個部位，常難以分辨原發(fā)部位。

3.臨床癥狀

患者常表現(xiàn)為鼻塞及鼻內(nèi)腫塊，可伴有流涕，有時帶血，也可有頭面部疼痛和嗅覺異常等；隨著腫瘤擴大和累及部位不同，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。檢查見腫瘤外觀呈乳頭樣，表面顆粒狀不光滑，色粉紅，質(zhì)較硬，觸之易出血，病變可來源于鼻竇黏膜，向前脫出至鼻腔，向后延伸至鼻咽及口咽部。

檢查

1.鼻科檢查

（1）前鼻鏡檢查病變位于單側(cè)鼻腔，可見中鼻道或嗅裂處新生腫物，表面不平，觸之較硬，易出血。

（2）鼻內(nèi)鏡檢查可以鼻內(nèi)鏡探查腫物范圍、來源，是否有蒂，并判斷鼻咽部黏膜是否光滑，腫物脫垂情況，為手術(shù)治療提供線索。

2.輔助檢查

（1）鼻竇CT檢查判斷腫物累及范圍，鼻腔及鼻竇骨骼發(fā)育狀況，以選擇合適手術(shù)路徑。

（2）鼻竇磁共振掃描磁共振檢查對于腫瘤的判斷有一定優(yōu)勢，可以了解腫瘤分布范圍，血液供應(yīng)狀況，另外根據(jù)增強掃描的強化狀況也可以一定程度上對腫瘤良惡性進行初步鑒別。

（3）頸部、腹部超聲判斷淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移狀況。

（4）活組織檢查為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可診斷。

鑒別診斷

1.鼻息肉

鼻息肉一般有變態(tài)反應(yīng)及感染史，病變多為雙側(cè)，無性別差異，多為青年或中年發(fā)病，組織病理表現(xiàn)為：基底膜透明或增厚，有黏液分泌腺體，有嗜酸性粒細(xì)胞及炎性細(xì)胞。而本病則無變態(tài)反應(yīng)史，多為單側(cè)，男性較多見，老年居多，組織病理表現(xiàn)為基底膜正常，無腺體及嗜酸性粒細(xì)胞。凡遇40歲以上單側(cè)鼻息肉患者，伴有血涕，術(shù)中易出血，術(shù)后易復(fù)發(fā)時，應(yīng)進行X線拍片或CT掃描。對患有鼻息肉的成年人手術(shù)切除后，應(yīng)將所有息肉樣組織送病理檢查，以防誤診。

2.上頜竇鱗狀細(xì)胞癌

為鼻腔鼻竇惡性腫瘤中最常見的類型，病變來源于上頜竇，向外侵襲性生長，累及鼻腔時可有類似內(nèi)翻性乳頭狀瘤之腫物形態(tài)，亦有鼻堵、流涕、鼻出血等癥狀，但癌腫組織常較糟脆，分界不清，觸之易出血，多合并骨質(zhì)破壞及鄰近器官組織受侵，如侵犯眶內(nèi)可致眼球活動障礙及視力下降等，影像學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。

3.惡性淋巴瘤

為血液系統(tǒng)惡性病變，為全身疾病，病變的鼻部改變可呈現(xiàn)腫物外觀，多來源于鼻竇黏膜，可向外膨脹性生長至鼻腔，腫物可呈魚肉樣外觀，較脆，不易出血，影像學(xué)檢查亦可見到骨質(zhì)破壞，確診須活檢病理及骨髓檢查。

治療

以手術(shù)治療為主，手術(shù)務(wù)求徹底，對其基底及浸潤組織周圍的正常組織應(yīng)切除足夠的安全界。此瘤對放療不敏感。

1.鼻側(cè)切開上頜骨切除等鼻外進路

鼻側(cè)切開后完全切除鼻腔瘤體及周圍黏膜，開放篩竇，刮除竇內(nèi)黏膜，侵犯額竇者適當(dāng)向上延長切口，擴大額隱窩開口，切除竇內(nèi)黏膜。侵犯蝶竇者徹底刮除蝶竇內(nèi)病變。適應(yīng)證：單側(cè)鼻竇全部受累，伴有或不伴鼻咽部、眼眶和面頰部軟組織等受累，或者上頜竇大部或全部受累年齡較大者，反復(fù)復(fù)發(fā)的病例或疑有局部惡變者。鼻外進路手術(shù)在鼻內(nèi)鏡的輔助下能取得更好的效果。

2.鼻內(nèi)鏡手術(shù)

適用于鼻內(nèi)鏡下能清楚的暴露病變部位者。腫物位于上頜竇：切除鉤突，篩泡，擴大上頜竇自然口，充分暴露竇腔各壁，切除全部腫瘤及部分正常組織至留有足夠安全界，如骨質(zhì)受侵，應(yīng)以骨鉆切除部分上頜竇骨質(zhì)。腫物位于篩竇：開放所有腫物侵犯篩房，開放部分正常氣房至留有足夠安全界，注意保護眶內(nèi)壁及腦板。腫物侵犯額竇：行額竇DraftII或DraftIII行術(shù)式，徹底切除腫瘤，并充分?jǐn)U大額竇開口，注意保護腦板及眶板。腫物侵犯蝶竇：徹底切除蝶竇內(nèi)病變，注意保護腦板、頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)。在以上的各種情況中，視鼻腔外側(cè)壁受侵情況部分或全部切除鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲和部分中鼻甲。

3.鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸進路手術(shù)

切除鉤突，篩泡，充分開放篩竇，部分或全部切除鼻腔外側(cè)壁及下鼻甲，柯-陸進路切除上頜竇內(nèi)病變及黏膜組織。適應(yīng)證：在單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，上頜竇內(nèi)側(cè)壁受累或上頜竇大部分受累但年齡較輕者。

參考資料

1.閻艾慧，寧博，姜菲菲，姜學(xué)鈞．鼻及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診治：中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007：第14卷，第6期．

2.黃選兆，汪吉寶主編．乳頭狀瘤.實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：236-237．