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肝癌

#癌癥腫瘤# 0 0
肝癌是指發(fā)生在肝臟的惡性腫瘤,即肝臟惡性腫瘤,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織,前者稱為原發(fā)性肝癌,是我國高發(fā)的,危害極大的惡性腫瘤;后者稱為肉瘤,與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。其中原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機制尚未完全明確,但已知與飲酒、病毒性肝炎、食物/飲水、毒物/寄生蟲、遺傳因素等有關(guān)。
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肝癌即肝臟惡性腫瘤,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤起源于肝臟的上皮或間葉組織,前者稱為原發(fā)性肝癌,是我國高發(fā)的,危害極大的惡性腫瘤;后者稱為肉瘤,與原發(fā)性肝癌相比較較為少見。繼發(fā)性或稱轉(zhuǎn)移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見于胃、膽道、胰腺、結(jié)直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉(zhuǎn)移。

肝癌的治療包括手術(shù)、放化療、介入、靶向藥物、免疫治療等多種手段。

病因

原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚,認為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過程,受環(huán)境和飲食雙重因素影響。流行病學(xué)及實驗研究資料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黃曲霉素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質(zhì)、微量元素等都與肝癌發(fā)病相關(guān)。繼發(fā)性肝癌(轉(zhuǎn)移性肝癌)可通過不同途徑,如隨血液、淋巴液轉(zhuǎn)移或直接侵潤肝臟而形成疾病。

臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)性肝癌

(1)癥狀 早期肝癌常癥狀無特異性,中晚期肝癌的癥狀則較多,常見的臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦,進行性肝大或上腹部包塊等;部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血;肝癌破裂后出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)等。也有癥狀不明顯或僅表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移灶的癥狀。

(2)體征 早期肝癌常無明顯陽性體征或僅類似肝硬化體征。中晚期肝癌通常出現(xiàn)肝臟腫大、黃疸、腹水等體征。此外,合并肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)各轉(zhuǎn)移部位相應(yīng)的體征。

(3)并發(fā)癥 常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。

2.繼發(fā)性肝癌

(1)原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn) 主要見于無肝病病史的患者,肝臟轉(zhuǎn)移尚屬早期,未出現(xiàn)相應(yīng)癥狀,而原發(fā)腫瘤癥狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發(fā)性肝癌多在原發(fā)治療的檢查、隨訪中發(fā)現(xiàn)。

(2)繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 患者多主訴上腹或肝區(qū)悶脹不適或隱痛,隨著病情發(fā)展,患者出現(xiàn)乏力、食欲差、消瘦或發(fā)熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟,或質(zhì)地堅硬有觸痛的硬結(jié)節(jié),晚期患者可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌,但一般發(fā)展相對緩慢,程度也相對較輕,多在做肝臟各種檢查時疑及轉(zhuǎn)移可能,進一步檢查或在手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。部分患者經(jīng)多種檢查無法找到原發(fā)癌灶。

(3)既有原發(fā)腫瘤,也有繼發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn) 主要見于原發(fā)腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移癌均已非早期,患者除肝臟的類似于原發(fā)性肝癌的癥狀、體征外,同時有原發(fā)腫瘤引起的臨床表現(xiàn),如結(jié)、直腸癌肝轉(zhuǎn)移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。

檢查

1.原發(fā)性肝癌實驗室檢查

(1)肝癌血清標志物檢測①血清甲胎蛋白(AFP)測定 對診斷本病有相對的特異性。放射免疫法測定持續(xù)血清AFP≥400μg/L,并能排除妊娠、活動性肝病等,即可考慮肝癌的診斷。臨床上約30%的肝癌患者AFP為陰性。如同時檢測AFP異質(zhì)體,可使陽性率明顯提高。②血液酶學(xué)及其他腫瘤標志物檢查 肝癌患者血清中γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及其同功酶、異常凝血酶原、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶同功酶可高于正常。但缺乏特異性。

(2)影像學(xué)檢查 ①超聲檢查 可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓,其診斷符合率可達90%。②CT檢查 具有較高的分辨率,對肝癌的診斷符合率可達90%以上,可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。③MRI檢查 診斷價值與CT相仿,對良、惡性肝內(nèi)占位病變,特別與血管瘤的鑒別優(yōu)于CT。④選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 對血管豐富的癌腫,其分辨率低限約1cm,對小于2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。⑤肝穿刺行針吸細胞學(xué)檢查 在B型超聲導(dǎo)引下行細針穿刺,有助于提高陽性率。

2.繼發(fā)性肝癌

大多數(shù)繼發(fā)性肝癌患者腫瘤標志物在正常范圍內(nèi),但少數(shù)來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉(zhuǎn)移癌則可有AFP的升高。有癥狀者多伴有ALP、GGT升高。癌胚抗原CEA升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時CEA陽性率高達60%~70%。選擇性肝血管造影可發(fā)現(xiàn)直徑1cm的病灶。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤;CT表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度占位,典型的呈現(xiàn)“牛眼”征;MRI檢查肝轉(zhuǎn)移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發(fā),少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。

診斷

根據(jù)發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果,針對不同情況進行明確診斷。

治療

肝癌的治療包括手術(shù)、放化療、介入、靶向藥物、免疫治療等多種手段。根據(jù)肝癌的不同階段酌情進行個體化綜合治療,是提高療效的關(guān)鍵;治療方法包括手術(shù)、肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療,中醫(yī)中藥治療肝癌也多有應(yīng)用。

1.手術(shù)治療

手術(shù)是治療肝癌的首選,也是最有效的方法。手術(shù)方法有:根治性肝切除,姑息性肝切除等。

對不能切除的肝癌可根據(jù)具體情況,采用術(shù)中肝動脈結(jié)扎、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、激光、微波等治療有一定的療效。原發(fā)性肝癌也是行肝移植手術(shù)的指征之一。

2.化學(xué)藥物治療

經(jīng)剖腹探查發(fā)現(xiàn)癌腫不能切除,或作為腫瘤姑息切除的后續(xù)治療者,可采用肝動脈和(或)門靜脈置泵(皮下埋藏灌注裝置)作區(qū)域化療栓塞;對估計手術(shù)不能切除者,也可行放射介入治療,經(jīng)股動脈作選擇性插管至肝動脈,注入栓塞劑(常用如碘化油)和抗癌藥行化療栓塞,部分患者可因此獲得手術(shù)切除的機會。

3.放射治療

對一般情況較好,肝功能尚好,不伴有肝硬化,無黃疸、腹水、無脾功能亢進和食管靜脈曲張,癌腫較局限,尚無遠處轉(zhuǎn)移而又不適于手術(shù)切除或手術(shù)后復(fù)發(fā)者,可采用放射為主的綜合治療。放射治療分為外放射治療和內(nèi)放射治療。外放射治療包括立體定向放療(SBRT)、三維適形放療(3D-CRT)、調(diào)強放療(IMRT)、圖像引導(dǎo)放療(IGRT)。內(nèi)放射治療包括釔90微球選擇性內(nèi)放射治療、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等。

4.生物治療

常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白細胞介素-2、胸腺肽等,可與化療聯(lián)合應(yīng)用。

5.中醫(yī)中藥治療

采取辨證施治、攻補兼施的方法,常與其他療法配合應(yīng)用。以提高機體抗病力,改善全身狀況和癥狀,減輕化療、放療不良反應(yīng)。

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