飛行機(jī)組

機(jī)長(zhǎng)：李剛強(qiáng)

教員：辛天才

副駕駛：楊民

領(lǐng)航員：張南京

隨機(jī)工程師：康有發(fā)

適航條件

機(jī)組，天氣均符合飛行標(biāo)準(zhǔn)。

事件回放

〔08:00〕機(jī)組在開車前后，滑行，起飛前均進(jìn)行了檢查單等標(biāo)準(zhǔn)程序。

〔08:13〕該航班從咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)升空起飛?；苤兄钡教ь^速度V2，飛機(jī)均未報(bào)告異常。

〔08:14〕飛機(jī)離地24秒后，機(jī)體發(fā)生異常飄擺，幅度很大。機(jī)組隨即向地面報(bào)告飛機(jī)擺動(dòng)并有異響。通過(guò)駕駛艙語(yǔ)音記錄明顯聽到機(jī)體發(fā)出“唿唿”的響聲。

〔08:15〕機(jī)組用400公里/時(shí)速度保持爬升，爭(zhēng)取高度。此時(shí)機(jī)體左右搖擺，幅度增大。機(jī)組向地面報(bào)告兩個(gè)人都穩(wěn)定不住姿態(tài)。

〔08:16:24〕機(jī)組再次報(bào)告飛機(jī)難以控制，響聲越來(lái)越大，擺幅瞬時(shí)達(dá)到20度。

〔08:16:58〕機(jī)組報(bào)告飛機(jī)擺幅達(dá)到30度。

〔08:18:06〕機(jī)組見兩人均無(wú)力改出異常姿態(tài)，接通了自動(dòng)駕駛儀，試圖讓飛機(jī)自行改出。5秒后發(fā)現(xiàn)搖擺持續(xù)增大，機(jī)組隨即斷開自動(dòng)駕駛。

〔08:19〕飛機(jī)自動(dòng)偏離了爬升航路，開始向右作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。機(jī)組慌亂，對(duì)話明顯增多。此時(shí)飛機(jī)已到達(dá)4717米高度，爬升十分緩慢。

〔08:20〕機(jī)組一面請(qǐng)求地面給予幫助，一面忙于控制，但是沒有人想起進(jìn)行處理飄擺的檢查單及改出程序。

〔08:21〕機(jī)長(zhǎng)教員辛天才替換副駕駛楊民，與機(jī)長(zhǎng)李剛強(qiáng)共同操縱。但飛機(jī)搖擺持續(xù)加重，駕駛艙有傾斜角度過(guò)大警告響起，機(jī)組此時(shí)更加慌亂。

〔08:22:27〕飛機(jī)出現(xiàn)自動(dòng)抬頭現(xiàn)象，仰角達(dá)到20度,速度瞬間降到380公里/時(shí)。駕駛艙持續(xù)響起失速告警。

〔08:22:30〕飛機(jī)突然向左滾轉(zhuǎn)，接著進(jìn)入大角度、高速度俯沖，側(cè)傾角達(dá)到70度。

〔08:22:30〕飛機(jī)在12秒中，從4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米。嚴(yán)重過(guò)載遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了飛機(jī)額定的承受能力。超速警告響徹駕駛艙。

〔08:22:42〕駕駛艙語(yǔ)音記錄傳來(lái)“哐！哐！”兩聲機(jī)體斷裂巨響，隨即黑匣子停止記錄。飛機(jī)在2884米高度上空中解體。失事地點(diǎn)距咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)49公里處。

傷亡情況

機(jī)上包括14名機(jī)組人員和146名中外乘客共160人全部遇難，無(wú)一幸存。

原因和教訓(xùn)

從飛行參數(shù)記錄儀所記錄的數(shù)據(jù)看出：飛機(jī)起飛離地后，所有橫向、側(cè)向參數(shù)均發(fā)生低頻大幅度變化。這清楚地表明：飛機(jī)出現(xiàn)了發(fā)散型橫向飄擺。

從事故現(xiàn)場(chǎng)收集到的殘骸證實(shí)：自動(dòng)駕駛儀安裝座上有兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)，即控制副翼的插頭(綠色)插在控制航向舵的插座（黃色）中，而控制航向舵的插頭(黃色)插在了控制副翼的插座（綠色）中。

在正常情況下，飛機(jī)離地后便成為自由體，當(dāng)受到外界氣流干擾時(shí)，會(huì)產(chǎn)生軸向角加速度，使飛機(jī)偏離預(yù)定狀態(tài)。此時(shí)，安裝在飛機(jī)上的阻尼器會(huì)產(chǎn)生阻止飛機(jī)偏離預(yù)定狀態(tài)的阻尼力距，使飛機(jī)恢復(fù)到正常狀態(tài)。但是，在控制航向阻尼與控制滾動(dòng)阻尼兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)的情況下，不僅未能產(chǎn)生穩(wěn)定飛機(jī)姿態(tài)的作用，反而促使飛機(jī)反復(fù)偏航與滾動(dòng)。因此，這兩個(gè)插頭的相互插錯(cuò)導(dǎo)致飛機(jī)的橫向飄擺愈演愈烈，最終釀成飛機(jī)的方向舵、尾翼以及右機(jī)翼等相繼折斷而使飛機(jī)解體。

空難事故的深層次原因

兩個(gè)相互插錯(cuò)的插頭導(dǎo)致飛機(jī)出現(xiàn)橫向飄擺，最終使飛機(jī)在空中解體。那么，問(wèn)題是：兩個(gè)關(guān)鍵插頭為什么會(huì)插錯(cuò)？插錯(cuò)后為什么沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而加以糾正？飛機(jī)離地后出現(xiàn)的橫向飄擺為什么得不到正確處置？這些問(wèn)題可揭示出2610號(hào)客機(jī)空難的深層次原因。

1. 設(shè)計(jì)上無(wú)防錯(cuò)措施

圖-154飛機(jī)是20世紀(jì)60年代研制的產(chǎn)品，當(dāng)時(shí)防錯(cuò)設(shè)計(jì)尚未普遍采用，因而方向舵、副翼舵機(jī)的插頭為同一型號(hào)可以互插。盡管兩者涂有不同顏色以示區(qū)別，出現(xiàn)插錯(cuò)的概率很低，但仍難以完全避免。

2. 從業(yè)人員的責(zé)任心及安全意識(shí)缺失

客觀地說(shuō)，更換安裝架是一項(xiàng)較為簡(jiǎn)單的操作，各個(gè)插頭與對(duì)應(yīng)的插座上均涂有相對(duì)應(yīng)的顏色，任何一個(gè)無(wú)色盲的操作者都能準(zhǔn)確地將綠色插頭插入綠色插座中，將黃色插頭插入黃色插座中。1994年6月4日晚，一名從業(yè)10多年的電氣工程師帶著2名助手進(jìn)行維修操作，卻犯下了將兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)而未檢測(cè)出來(lái)的低級(jí)錯(cuò)誤，這充分反映出從業(yè)人員的責(zé)任心及安全意識(shí)的缺失。

3. 質(zhì)量保證體系不健全

2610號(hào)客機(jī)空難事故是由多個(gè)因素構(gòu)成的因果鏈未被及時(shí)切斷所致，它充分表明，當(dāng)時(shí)西北航空公司的質(zhì)量保證體系非常不健全。由嚴(yán)密的“三檢”（自檢、復(fù)檢和專職檢驗(yàn)）為基礎(chǔ)的質(zhì)量保證體系是確保飛行安全的關(guān)鍵。對(duì)航空裝備這類系統(tǒng)龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、技術(shù)密集的高科技產(chǎn)品，要保證其使用安全可靠，無(wú)論是設(shè)計(jì)制造單位，還是使用維修部門，都必須對(duì)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的“三檢”制度。就此次空難事故而言，在直接操作人員出現(xiàn)操作失誤，將兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)的情況下，只要嚴(yán)格執(zhí)行“三檢”制度，就能及時(shí)糾正這一致命錯(cuò)誤。遺憾的是，3名維修人員既未進(jìn)行自檢，也未進(jìn)行復(fù)檢。負(fù)有專職檢驗(yàn)職責(zé)的值班主任擅離崗位，未能履行自己的職責(zé)。

4. 管理混亂

這一事故的發(fā)生充分反映出當(dāng)時(shí)西北航空公司的管理混亂，具體表現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

第一，值班主任玩忽職守，擅離崗位。負(fù)有專職檢驗(yàn)責(zé)任和簽發(fā)放飛權(quán)責(zé)的值班主任，不僅沒有對(duì)維修過(guò)的設(shè)備進(jìn)行檢驗(yàn)，而且在維修人員尚未完成任務(wù)的情況下，竟然在空白的執(zhí)行任務(wù)單上先行簽字同意飛機(jī)放飛，而后提前離開自己的崗位。

第二，違規(guī)操作。圖154M型飛機(jī)維修大綱規(guī)定：在拆裝自動(dòng)駕駛儀安裝架后，要進(jìn)行4步檢驗(yàn)：①通電阻尼自檢；②通電阻尼內(nèi)檢；③性能參數(shù)測(cè)定；④試飛考驗(yàn)。然而，由于值班主任已在執(zhí)行任務(wù)單上簽字同意放飛，且已先行離開了工作崗位，3名維修人員在僅僅進(jìn)行前兩道檢測(cè)程序(這兩個(gè)程序檢測(cè)不出插頭插錯(cuò))未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的情況下，離崗而去，沒有進(jìn)行極其重要的第3道檢測(cè)程序——性能參數(shù)測(cè)定，致使相互插錯(cuò)的兩個(gè)插頭再次未被檢測(cè)出來(lái)。

第三，應(yīng)急處置指令受阻。當(dāng)飛機(jī)遇到險(xiǎn)情時(shí)，如何進(jìn)行正確的應(yīng)急處置，這是對(duì)管理體制的嚴(yán)重考驗(yàn)。面對(duì)飛機(jī)離地后越來(lái)越嚴(yán)重的橫向飄擺，機(jī)長(zhǎng)向地面指揮員尋問(wèn)其原因，但因情況緊急，地面指揮一時(shí)也說(shuō)不清楚，只好指示機(jī)長(zhǎng)：“先將飛機(jī)上升高度而后返航”。此時(shí)，機(jī)長(zhǎng)看到飛機(jī)越擺越嚴(yán)重，便果斷下令：“關(guān)掉自動(dòng)控制通道，改用手動(dòng)操縱返航”。遺憾的是，隨機(jī)電氣工程師拒不執(zhí)行這一指令，失去了避免這次空難事故的最后機(jī)會(huì)。

空難事故的教訓(xùn)

由于兩個(gè)插頭相互插錯(cuò)而又未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正，從而付出了160條生命的代價(jià)，它留給我們的教訓(xùn)是深刻的，其中最主要的有以下3點(diǎn)。

1. 從業(yè)人員的認(rèn)真與敬業(yè)精神是國(guó)家發(fā)展的支撐

企業(yè)文化的本質(zhì)只是兩個(gè)詞：一是敬業(yè)；二是認(rèn)真。而更重要的是要使這種企業(yè)文化被全社會(huì)所承認(rèn)。“敬業(yè)”與“認(rèn)真”精神要被化入國(guó)民的骨髓中，要作為社會(huì)的常識(shí)，而我們恰恰在這方面做得很不夠。從前面的分析看出：2610號(hào)空難事故是從業(yè)人員缺少“敬業(yè)”與“認(rèn)真”精神的一個(gè)鮮明例證。此類事例還多次出現(xiàn)，例如：1992年7月31日，中國(guó)通用航空公司的一架雅克42型飛機(jī)，執(zhí)行南京至廈門的航班任務(wù)，在起飛過(guò)程中發(fā)生機(jī)毀人亡的事故，死亡107人，傷19人，事故的直接原因是：機(jī)組人員忘了將飛機(jī)的全動(dòng)式平尾調(diào)到起飛所需的角度，致使在起飛過(guò)程中，平尾產(chǎn)生使飛機(jī)低頭的力矩，導(dǎo)致飛機(jī)不能離地而沖出跑道。1996年8月12日，一架JH-7飛機(jī)，在執(zhí)行常規(guī)飛行任務(wù)返場(chǎng)著陸過(guò)程中發(fā)生事故，事故的直接原因是：駕駛員將實(shí)際上未放下的起落架粗心大意地判斷為已放下?！爸匾暭?xì)節(jié)”與“敬業(yè)精神”是一個(gè)國(guó)家發(fā)展的強(qiáng)大支撐。這種素質(zhì)體現(xiàn)在工人一絲不茍的操作中，體現(xiàn)在服務(wù)人員細(xì)微周到的服務(wù)中，體現(xiàn)在管理人員認(rèn)真求實(shí)的執(zhí)法護(hù)法中。面對(duì)我們社會(huì)的現(xiàn)實(shí)，的確應(yīng)該引起有關(guān)方面的高度關(guān)注與重視。

2. 防錯(cuò)設(shè)計(jì)是防止人為差錯(cuò)的有效措施

每個(gè)人都會(huì)犯錯(cuò)誤，飛行員、地面指揮人員和工程維修人員也不例外。為了保證飛行安全，防止因人為差錯(cuò)而導(dǎo)致飛行事故，世界各國(guó)采取了一系列措施，包括制訂各種行為規(guī)范、操作規(guī)程以及提高從業(yè)人員的素質(zhì)等。除此之外，對(duì)于可能導(dǎo)致飛行事故的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要從設(shè)計(jì)上采取防錯(cuò)措施，確保飛機(jī)在組裝、維護(hù)與使用中不出現(xiàn)差錯(cuò)。而要使飛機(jī)在制造安裝、檢查維護(hù)、飛機(jī)操作等方面防差錯(cuò)原則落到實(shí)處，則要求設(shè)計(jì)者做到以下兩點(diǎn)。

首先，設(shè)計(jì)者要對(duì)防錯(cuò)設(shè)計(jì)的重要性有清醒的認(rèn)識(shí)和高度的重視，要了解與掌握防錯(cuò)設(shè)計(jì)的要求與技術(shù)；其次，設(shè)計(jì)者要對(duì)人的差錯(cuò)行為加以研究，應(yīng)具備一定的生理、心理知識(shí)；應(yīng)吸收飛行專家和維修專家參與飛機(jī)的人機(jī)接口設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)出合理的防錯(cuò)裝置，以減少使用中發(fā)生錯(cuò)誤。

3. 要加大對(duì)人為差錯(cuò)的分析研究力度

飛行安全體系是由“人、機(jī)、環(huán)”三個(gè)相互作用、相互聯(lián)系的要素組成。由于人們對(duì)飛機(jī)的使用可靠性進(jìn)行了大量卓有成效的分析研究，使飛機(jī)的使用可靠性得到了明顯提高，由機(jī)械因素引起的飛行事故呈下降趨勢(shì)；對(duì)環(huán)境因素，人們從兩方面進(jìn)行了大量工作：一是加強(qiáng)預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)能力；二是提高預(yù)防能力，做到趨利避害，使得由環(huán)境因素導(dǎo)致的飛行事故越來(lái)越少。世界各國(guó)對(duì)引起飛行事故原因統(tǒng)計(jì)表明，由于人為差錯(cuò)引發(fā)的飛行事故約占總數(shù)的70%～80%，它成為導(dǎo)致飛行事故的主導(dǎo)因素。

而直到目前為止，人們對(duì)人為差錯(cuò)的分析研究則遠(yuǎn)不及對(duì)機(jī)械因素那樣系統(tǒng)、全面和深入。因此，為了保證飛行安全，必須加大對(duì)人為差錯(cuò)產(chǎn)生原因的分析研究力度，從中找出規(guī)律，吸取教訓(xùn)，制定出相應(yīng)措施，以大大降低人為差錯(cuò)率，進(jìn)一步提高飛行安全水平。

技術(shù)分析

一、事故概況及經(jīng)過(guò)

1994年6月6日，西北航空公司Ty—154M型B2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行西安一廣州2303航班任務(wù)。8時(shí)13分由西安咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)起飛，8時(shí)23分，飛機(jī)在空中失控，墜毀在西安市長(zhǎng)安縣鳴犢鎮(zhèn)。機(jī)上乘員160名，其中游客146名（外籍及境外游客13名）、機(jī)組成員14名全部罹難，飛機(jī)原值人民幣6038萬(wàn)元，凈值3032萬(wàn)元。

1994年6月6日，西北航空公司李剛強(qiáng)機(jī)組駕駛Ty—154M型B2610號(hào)飛機(jī)執(zhí)行西安至廣州航班任務(wù)。機(jī)組開車前、開車后、滑行中、起飛前按檢查單進(jìn)行了檢查。該機(jī)于1994年6月6日8時(shí)13分由咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)起飛。離地24秒后，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)發(fā)生飄擺，保持不住，飛機(jī)唿唿唿地響。飛行員用額定馬力保持400公里/小時(shí)速度上升。8時(shí)16分24秒報(bào)告飛機(jī)以20°的坡度來(lái)回飄擺；8時(shí)16分58秒報(bào)告以30°的坡度飄擺；8時(shí)17分06秒報(bào)告兩個(gè)人都保持不住。機(jī)組采取了短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀等方法進(jìn)行處理，但仍不能穩(wěn)住飛機(jī)。飛行軌跡向右作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。8時(shí)22分27秒，飛機(jī)速度380公里/小時(shí)，迎角20°，出現(xiàn)失速警告，之后，飛機(jī)突然向左滾轉(zhuǎn)并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左傾斜角超過(guò)66.8°，速度達(dá)到747公里/小時(shí)，出現(xiàn)超速警告，在12秒鐘內(nèi)，氣壓高度由4717米下降到2884米，最大法向過(guò)載達(dá)2.7g，最大側(cè)向過(guò)載達(dá)1.4g，飛機(jī)航向由250°左轉(zhuǎn)到110°，8時(shí)22分42秒，高度為2884米，飛機(jī)空中開始解體，墜毀在距咸陽(yáng)機(jī)場(chǎng)140°方位，49公里處。

二、事故原因分析

調(diào)查中，得到如下基本事實(shí)：

1. 經(jīng)公安部門現(xiàn)場(chǎng)勘查、尸體檢驗(yàn)、安全檢查、調(diào)查訪問(wèn)等工作，排除炸藥爆炸和人為破壞因素。

2. 機(jī)組狀況

①身體情況：機(jī)組人員1994年度體檢結(jié)果均符合中國(guó)民航飛行人員體檢標(biāo)準(zhǔn)。

②機(jī)組技術(shù)狀況：機(jī)組人員均持有該機(jī)型執(zhí)照，并在有效期內(nèi)。

本次航班配備了雙機(jī)組

3. 艙音記錄情況

①艙音通話情況是：機(jī)外通話錄音清楚，機(jī)組內(nèi)部對(duì)話錄音聲音小，干擾大，有的話難以辨認(rèn)。

②機(jī)組起飛前各階段按檢查單對(duì)飛機(jī)進(jìn)行了檢查。

從起飛滑跑到抬前輪離地階段，未發(fā)現(xiàn)異常情況報(bào)告。

③離地24秒鐘后，機(jī)組報(bào)告飛機(jī)飄擺并有唿唿響聲，保持不住。此期間機(jī)組用桿狀態(tài)操縱飛機(jī)。

④機(jī)組用額定馬力，保持速度400左右緩慢上升；還短時(shí)（8：～8：）接通了自動(dòng)駕駛儀，試圖穩(wěn)定姿態(tài)，但無(wú)效果；隨即將自動(dòng)駕駛儀斷開。

⑤機(jī)組檢查了加載器，把左座副駕駛楊民換成正駕駛辛天才。

⑥8時(shí)22分30秒艙音記錄“失速了”，8時(shí)22分42秒聽到了飛機(jī)解體聲。

4. 飛機(jī)數(shù)據(jù)記錄器記錄情況（記錄參數(shù)基本可信）

根據(jù)對(duì)短時(shí)接通自動(dòng)駕駛儀外，均為桿操縱狀態(tài)：除起飛后收起落架、襟翼的記錄外，未見放起落架、襟翼的記錄。

起飛離地XX秒后，方向舵和副翼的舵機(jī)桿行程出現(xiàn)滿量程的低頻振蕩，周期約為6秒，飛機(jī)產(chǎn)生左右側(cè)滑與左右傾斜，側(cè)向過(guò)載±0.2～0.5，傾斜角±20°～30°，周期也約為6秒。飛行員進(jìn)行了修正，飛機(jī)仍穩(wěn)定不下來(lái)，隨著高度的升高，擺幅越來(lái)越大，多次出現(xiàn)“傾斜角大”的警告信號(hào)。

5. 經(jīng)調(diào)查天氣適航；通信導(dǎo)航雷達(dá)運(yùn)行正常；管制口令清楚，符合有關(guān)規(guī)定；值班人員符合上崗要求。此次空難事故可以排除航行、氣象、通信的原因。

6. 飛機(jī)不存在商務(wù)超載問(wèn)題，裝載平衡符合要求。

7. 飛機(jī)情況和維修情況。

①飛機(jī)、發(fā)動(dòng)機(jī)簡(jiǎn)況

B2610號(hào)飛機(jī)是原蘇聯(lián)古比雪夫飛機(jī)制造廠（現(xiàn)俄羅斯薩瑪拉飛機(jī)制造廠）制造的Ty—154M型飛機(jī)。1986年11月出廠，總壽命規(guī)定為30000小時(shí)，15000次起落，日歷時(shí)限15年，該機(jī)自開始使用至事故前共飛行12134小時(shí)26分，6409次起落；取得國(guó)籍登記證、航空器適航證、電臺(tái)執(zhí)照。

B2610號(hào)機(jī)于1992年9月17日自俄羅斯莫斯科400廠第一次大修出廠，截止發(fā)生事故時(shí)，完成定期維修工作B檢（每100小時(shí)）19次，Ⅰ型維修（每300小時(shí)）4次，Ⅱ型維護(hù)（每900小時(shí)）2次，Ⅲ型維護(hù)（每1800小時(shí)）1次。大修后使用2859小時(shí)/1452次起落。

發(fā)動(dòng)機(jī)型號(hào)為Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原蘇聯(lián)雷賓斯克發(fā)動(dòng)機(jī)制制造廠生產(chǎn)，裝機(jī)數(shù)為3臺(tái)?？偸褂脡勖鼮?8000小時(shí)/9336次熱循環(huán)，翻修間隔為5000小時(shí)/2610次熱循環(huán)。

②維修情況：

根據(jù)工作單記錄，6月6日航前更換BH—701—2C微動(dòng)開關(guān)，更換ⅡKA—31安裝架。6月6日航后檢查了ABCY系統(tǒng)線路，發(fā)現(xiàn)ⅡKA—31減震交換平臺(tái)有一插頭進(jìn)入雜質(zhì)（有水跡、咖啡物等），更換了ⅡKA—31安裝架并進(jìn)行地面通電檢查。地面通電檢查結(jié)束后，整機(jī)放行單未按程序簽字。

6月6日航前機(jī)組反映ABCY俯仰通道穩(wěn)定有一次接不通，儀表員地面通電正常，后由機(jī)組通電正常。工作單記錄完整、有效。

8. 殘骸分布與勘察

B2610號(hào)飛機(jī)的主要?dú)埡∩⒙湓谖靼彩虚L(zhǎng)安縣鳴犢鎮(zhèn)110°方位產(chǎn)河西岸，長(zhǎng)約2000米，寬約1000米的范圍內(nèi)，飛機(jī)主要部件按從西北向東南走向分布。

經(jīng)查駕駛艙殘骸，中央操縱臺(tái)偏航指偏37公里；正駕駛高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；馬赫數(shù)表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小時(shí)；隨機(jī)工程師儀表板的高度表980米；速度表562小時(shí)。

查1號(hào)前設(shè)備艙發(fā)現(xiàn)，ⅡKA—31減震交換平臺(tái)后面的傾斜阻尼插頭（Ⅲ7）和航向阻尼插頭（Ⅲ8）錯(cuò)插。

9. 地面故障模擬試驗(yàn)：為驗(yàn)證Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯(cuò)插可能產(chǎn)生的后果，及1994年6月4日航后排故進(jìn)行通電檢查工作的真實(shí)性，按照俄方制造廠專家提供的“ABCY自動(dòng)控制系統(tǒng)試驗(yàn)程序”，用正確和錯(cuò)插插頭兩種情況分別進(jìn)行了地面模擬試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插頭錯(cuò)插后，桿操縱狀態(tài)下（事故飛行中所用操縱狀態(tài)）轉(zhuǎn)動(dòng)駕駛盤，機(jī)外觀察，看到副翼和方向舵聯(lián)動(dòng)這種不正常狀態(tài)，此不正常狀態(tài)僅用ABCY故障臺(tái)的內(nèi)檢和自檢程序搜索，在駕駛艙內(nèi)的故障搜索臺(tái)和儀表板指示器上均反映不出來(lái)，說(shuō)明1994年6月4日維修人員所用的通電檢查方法雖然與俄方專家建議的相同，但不能檢查出故障。

由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯(cuò)插而導(dǎo)致飛機(jī)空中解體的過(guò)程是：

1994年6月4日飛行后，決定更換ⅡKA—31減震交換平臺(tái)，由于操作人員插錯(cuò)Ⅲ7、Ⅲ8插頭，錯(cuò)插后地面通電試驗(yàn)又未檢查出（1994年6月4日維修后未檢查出，1994年6月6日起飛前未檢查出），從而導(dǎo)致1994年6月6日帶著Ⅲ7、Ⅲ8錯(cuò)插故障起飛。在起飛滑跑的后段，飛行員偏舵保持航向，產(chǎn)生偏航角速度，從而產(chǎn)生與偏航角速度對(duì)應(yīng)的副翼偏轉(zhuǎn)，只是由于地面限制，飛行員并未感到飛機(jī)有傾斜擺動(dòng)。但飛機(jī)離地后，很快形成明顯飄擺。

正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)應(yīng)傳送給副翼舵機(jī)，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號(hào)應(yīng)傳送方向舵舵機(jī)。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插頭錯(cuò)插，結(jié)果阻尼陀螺感受到的傾斜角速度信號(hào)傳給了方向舵舵機(jī)，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信號(hào)傳給了副翼舵機(jī)。此時(shí)飛行員感到飛機(jī)對(duì)操縱的反映異常（飛機(jī)起飛后很快就進(jìn)入云層，一直是按儀表飛行）。因此保持飛行狀態(tài)困難。

這是一起責(zé)任事故。直接原因是地面維修人員在更換ⅡKA—31安裝架時(shí)，錯(cuò)插Ⅲ7、Ⅲ8插頭，導(dǎo)致飛機(jī)的動(dòng)穩(wěn)定性變壞，使飛機(jī)失去控制，造成飛機(jī)空中解體。

四、責(zé)任處理建議

這起事故損失嚴(yán)重，影響很大，建議由檢察機(jī)關(guān)和監(jiān)察部門分別對(duì)負(fù)有直接責(zé)任者和其他有關(guān)責(zé)任人立案查處。

五、事故教訓(xùn)及措施建議

1. 這次空難充分暴露西北航空公司在機(jī)務(wù)維修工作中的漏洞，飛機(jī)維修人員無(wú)證上崗操作，維修某些關(guān)鍵部位沒有制定安全操作規(guī)程和檢查規(guī)定，以致錯(cuò)插插頭釀成大禍，教訓(xùn)極為深刻。建議民航部門應(yīng)專門對(duì)Ty—154M型飛機(jī)維修作相應(yīng)規(guī)定，提出相應(yīng)要求，行使加強(qiáng)對(duì)全國(guó)各航空公司機(jī)務(wù)維修管理的行業(yè)歸口管理職責(zé)。

2. 本次空難，在特殊情況下機(jī)組雖然盡了最大努力，但未按飛行手冊(cè)8.8.3規(guī)定處置。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)Ty—154M型機(jī)型駕駛?cè)藛T專門進(jìn)行緊急狀態(tài)下的特殊培訓(xùn)，提高其應(yīng)變能力。

3. Ty—154M型飛機(jī)在設(shè)計(jì)上級(jí)飛機(jī)的自檢、內(nèi)檢系統(tǒng)及其他的缺陷，應(yīng)由民航局通報(bào)給俄羅斯飛機(jī)制造廠。俄國(guó)的飛機(jī)未采用國(guó)際通用適航標(biāo)準(zhǔn)，今后在引進(jìn)俄國(guó)制造的飛機(jī)時(shí)，民航局應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的型號(hào)合格審定工作。