胸部/心/肺
病因：尚不清楚。曾對感染因素（如細菌、病毒、支原體、真菌類等）進行觀察，未獲確切結論。對遺傳因素也進行過研究，未能證實。近年有作者以PCR技術在結節(jié)病患者中發(fā)現(xiàn)結核桿菌DNA陽性率達50%，因此提出結節(jié)病是分支桿菌侵入組織的結果，但許多實驗未證實此論點。
現(xiàn)多數(shù)人認為細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結節(jié)病的重要發(fā)病機制。在某種（某些）致結節(jié)病抗原的刺激下，肺泡內(nèi)巨噬細胞（Am）和T4細胞被激活。被激活的Am釋放白細胞介素-1（IL-1），IL-1是一種很強的淋巴因子，能激發(fā)淋巴細胞釋放IL-2，使T4細胞成倍增加并在淋巴激活素的作用下，使B淋巴細胞活化，釋放免疫球蛋白，自身抗體的功能亢進。被激活的淋巴細胞可以釋放單核細胞趨化因子、白細胞抑制因子和巨噬細胞移行抑制因子。單核細胞趨化因子使周圍血中的單核細胞源源不斷地向肺泡間質(zhì)聚集，結節(jié)病時其肺泡內(nèi)濃度約為血液的25倍。在許多未知的抗原及介質(zhì)的作用下，T淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞等浸潤在肺泡內(nèi)，形成結節(jié)病早期階段---肺泡炎階段。隨著病變的發(fā)展，肺泡炎的細胞成分不斷減少，而巨噬細胞衍生的上皮樣細胞逐漸增多，在其合成和分泌的肉芽腫激發(fā)因子（granuloma-inciting factor)等的作用下，逐漸形成典型的非干酪性結節(jié)病肉芽腫。后期，巨噬細胞釋放的纖維連結素（fibronectin，F(xiàn)n)能吸引大量的成纖維細胞（Fb)，并使其和細胞外基質(zhì)粘附，加上巨噬細胞所分泌的成纖維細胞生長因子（growth factor of fibroblasts，GFF)，促使成纖維細胞數(shù)增加；與此同時，周圍的炎癥和免疫細胞進一步減少以致消失，而導致肺的廣泛纖維化。
癥狀和體征視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內(nèi)結節(jié)病早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥尽⒎螝饽[、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情。如同時結節(jié)病累及其他器官，可發(fā)生相應的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結節(jié)性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡（lupus pernio)、斑疹、丘疹等。有時發(fā)現(xiàn)皮下結節(jié)。侵犯頭皮可引起脫發(fā)。大約有30%左右的病人可出現(xiàn)皮膚損害。眼部受損者約有15%的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結膜炎等。可出現(xiàn)眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現(xiàn)。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害?？v隔及淺表淋巴結常受侵犯而腫大。如累及關節(jié)、骨骼、肌肉等，可有多發(fā)性關節(jié)炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發(fā)性小囊性骨質(zhì)缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50%的病例累及神經(jīng)系統(tǒng)，其癥狀變化多端?？捎心X神經(jīng)癱瘓、神經(jīng)肌病、腦內(nèi)占位性病變、腦膜炎等臨床表現(xiàn)。結節(jié)病累及心肌時，可有心律失常，甚至心力衰竭表現(xiàn)，約有5%的病例累及心臟。亦可出現(xiàn)心包積液。結節(jié)病可干擾鈣的代謝，導致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發(fā)生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統(tǒng)等受累時，可引起有關的癥狀和體征，但較少見。結節(jié)病可以累及一個臟器，也可以同時侵犯多個臟器。
1.1 實驗室檢查
1.11 血液檢查：活動進展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。約有1/2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清堿性磷酸酶增高。血清血管緊張素轉化酶（SACE）活性在急性期增加（正常值為17.6～34u/ml），對診斷有參考意義，血清中白介素-2-受體（IL-2R）和可溶性白介素-2-受體（sIL-2R）升高，對結節(jié)病的診斷有較為重要的意義。也可以a1-抗胰蛋白酶、溶菌酶、?2-微球蛋白（?2-MG）、血清腺苷脫氫酶（ADA）、纖維連結蛋白（Fn）等升高，在臨床上有一定參考意義。
1.12 結核菌素試驗：約2/3結節(jié)病人對100u結核菌素的皮膚試驗無反應或極弱反應。
1.13 結節(jié)病抗原（Kveim）試驗：以急性結節(jié)病人的淋巴結或脾組織制成1:10生理鹽水混懸液體為抗原。取混懸液0.1～0.2ml作皮內(nèi)注射，10天后注射處出現(xiàn)紫紅色丘疹，4～6周后擴散到3～8mm，形成肉芽腫，為陽性反應。切除陽性反應的皮膚作組織診斷，陽性率為75%～85%。有2%～5%假陽性反應。因無標準抗原，故應用受限制，近年逐漸被淘汰。
1.14 活體組織檢查：取皮膚病灶、淋巴結、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。
1.15 支氣管肺泡灌洗液檢查：結節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，CD4 、CD4 /CD8 比值明顯增高。此外B細胞的功能亦明顯增強。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。有報道若淋巴細胞在整個肺效應細胞中的百分比大于28%時，提示病變活動。
1.16 經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）：結節(jié)病TBLB陽性率可達63%～97%，0期陽性率很低，Ⅰ期50%以上可獲陽性，Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。
1.2 X線檢查：異常的胸部X線表現(xiàn)常是結節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90%以上患者伴有胸片的改變。目前普通X線片對結節(jié)病的分期仍未統(tǒng)一。1961年，Scandding將結節(jié)病分為四期（1～4期），近年又將其分為五期（0，1～4期）。而目前較為常用的仍是Siltzbach分期，國內(nèi)亦采用此分類方法。
1.21 0期 肺部X線檢查陰性，肺部清晰。
122 Ⅰ期 兩側肺門和（或）縱隔淋巴結腫大，常伴右氣管旁淋巴結腫大，約占51%。
123 Ⅱ期 肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤。肺部病變廣泛對稱地分布于兩側，呈1～3mm的結節(jié)狀、點狀或絮狀陰影。少數(shù)病例可分布在一側肺或某些肺段。病灶可在一年逐漸吸收，或發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化，約占25%。
1.24 Ⅲ期 僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結腫大，約占15%。
1.25 以上分期的表現(xiàn)并不說明結節(jié)病的發(fā)展的順序規(guī)律，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發(fā)展而來。
1.3 胸部計算機體層掃描（CT）：普通X線胸片對結節(jié)病診斷的正確率僅有50%，甚至有9.6%胸片正常的人肺活檢為結節(jié)病。因此，近年來CT已廣泛應用于結節(jié)病的診斷。能較準確估計結節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分瓣薄層CT，為肺間質(zhì)病變的診斷更為精確，其層厚為1～2mm。
1.4 67鎵（67Ga）肺掃描檢查：肉芽腫活性巨噬細胞攝取67Ga明顯增加，肺內(nèi)結節(jié)病肉芽腫性病變和肺門淋巴結可被67Ga所顯示，可協(xié)助診斷，但無特異性。
2.1 臨床診斷
2.11 X線胸片：雙側肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大(偶見單側肺門淋巴結腫大)，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結節(jié)狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。
2.12 活體組織病理檢查：證實或符合結節(jié)病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結、縱隔腫大淋巴結、支氣管內(nèi)膜的結節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結，肝臟穿刺或肺活檢等)。
2.13 Kveim試驗陽性。
2.14 血清血管緊張素轉換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結節(jié)病患者可在正常范圍)。
2.15 STU PPD-S試驗或STU結核菌素試驗為陰性或弱陽性反應。
2.16 高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結果，可作為診斷結節(jié)病活動性的參考指標。有條件時可作67鎵同位素SPECT顯像或γ照像，了解病變侵犯的程度和范圍。
2.17 具有1、2或1、3條者可診斷為結節(jié)??；第4、5、6條為重要的參指標，本病應綜合診斷、動態(tài)觀察，排除結核病、淋巴系統(tǒng)腫瘤或其它肉芽腫性疾病。
2.2 分型
2.21 胸內(nèi)結節(jié)?。?期：無異常X線所見；Ⅰ期：肺門淋巴結腫大，而肺部無異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時有肺門淋巴結腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結腫大；Ⅲ期：肺纖維化。
2.22 全身多臟器結節(jié)?。盒貎?nèi)及胸外均受侵犯。(肺外淋巴結腫大、眼或皮膚病變多見，神經(jīng)、消化、心血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)有時也可受累)。
2.23 結節(jié)病活動性的判定：①活動性：病情進展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時可做支氣管肺泡灌洗，根據(jù)灌洗液中的淋巴細胞百分數(shù)和T輔助細胞/T抑制細胞的比值，或作67鎵掃描來判定活動性；②無活動性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標基本正常。病情處穩(wěn)定狀態(tài)。
1.1 因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結節(jié)病如眼部結節(jié)病、神經(jīng)系統(tǒng)有結節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30～60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為每日15～30mg，維持量為每日5～10mg，用一年或更長。長期服用糖皮質(zhì)激素應嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。
1.2 凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。
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