腦梗死癥狀

腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無(wú)力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時(shí)甚至1～3天病情達(dá)到高峰。

腦梗死發(fā)病后多數(shù)患者意識(shí)清醒，少數(shù)可有程度不同的意識(shí)障礙，一般生命體征無(wú)明顯改變。如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至腦疝、死亡。如果發(fā)病后即有意識(shí)不清，要考慮椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。

主要臨床癥狀

腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病，以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死;也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：

(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語(yǔ)，甚至昏迷。

(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。

(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。

腦梗死部位臨床表現(xiàn)分類

腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難，也可有偏癱，偏身感覺減退，部分患者沒有定位體征。

中等面積梗死以基底核區(qū)、側(cè)腦室體旁、丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見，臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓，或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語(yǔ)等。

大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重，可以有偏癱、偏身感覺減退，甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。

頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可以沒有癥狀。有癥狀的閉塞可以引起類似于大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)如病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可產(chǎn)生失語(yǔ)。顱內(nèi)或顱外頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞占缺血性腦血管病的1/5。

在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈硬化性閉塞的病例中，近15%的病例有先兆，包括TIA和同側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血引起的單眼盲。由于顱底動(dòng)脈環(huán)的作用，使頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的癥狀復(fù)雜，有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞也可不出現(xiàn)局灶癥狀，這取決于前后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、腦淺表動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)的代償功能。也可伴有一過性失明和Horner征。

（1）由于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，發(fā)生的臨床征象取決于累及的部位。

1）大腦中動(dòng)脈主干閉塞：發(fā)生在大腦中動(dòng)脈發(fā)出豆紋動(dòng)脈的近端。因?yàn)檎麄€(gè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域全部受累，此為該動(dòng)脈閉塞發(fā)生腦血管病中最為嚴(yán)重的一種。主干閉塞的臨床表現(xiàn)是引起病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)動(dòng)脈主干閉塞可有失語(yǔ)、失寫、失讀。如梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。

2）大腦中動(dòng)脈深支或豆紋動(dòng)脈閉塞：可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺障礙或同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損，可有失語(yǔ)。

3）大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支閉塞：可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球可引起運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺性失語(yǔ)、失讀、失寫、失用，非優(yōu)勢(shì)半球可引起對(duì)側(cè)偏側(cè)忽略癥等體象障礙。

（2）大腦前動(dòng)脈閉塞并不多見，可能因?yàn)閬?lái)自顱外或心臟的栓塞。

1）皮質(zhì)支閉塞：產(chǎn)生病灶對(duì)側(cè)下肢的感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，伴有尿潴留。

2）深穿支閉塞：可致病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強(qiáng)握反射。

（3）大腦后動(dòng)脈閉塞引起影響對(duì)側(cè)視野的同向偏盲，但黃斑視覺保留，因?yàn)殡p支動(dòng)脈(大腦中、后動(dòng)脈)供應(yīng)支配黃斑的皮質(zhì)，同大腦中動(dòng)脈區(qū)域的梗死引起的視覺缺損不同，大腦后動(dòng)脈引起的更加嚴(yán)重。

1）皮質(zhì)支閉塞：主要為視覺通路缺血引起的視覺障礙，病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限盲。

2）深穿支閉塞：出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，病灶對(duì)側(cè)半身感覺減退伴丘腦性疼痛，對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥等。

此外，在中腦水平的大腦后動(dòng)脈閉塞可引起的視覺障礙，包括垂直凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、核間型眼肌麻痹和垂直眼球分離。當(dāng)大腦后動(dòng)脈閉塞累及優(yōu)勢(shì)半球枕葉皮質(zhì)時(shí)，患者表現(xiàn)為命名性失語(yǔ)。

由于基底動(dòng)脈主要供應(yīng)腦干、小腦、枕葉等的血液，所以該動(dòng)脈發(fā)生閉塞的臨床癥狀較復(fù)雜。常見癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)。若基底動(dòng)脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴(yán)重者可迅速昏迷、中樞性高熱、去腦強(qiáng)直、消化道出血，甚至死亡。椎-基底動(dòng)脈因部分阻塞引起腦橋腹側(cè)廣泛軟化，則臨床上可產(chǎn)生閉鎖綜合征，表現(xiàn)為患者四肢癱瘓，面無(wú)表情，緘默無(wú)聲，不能講話，但神志清楚，能聽懂人們的講話，并以眼球活動(dòng)示意理解。

小腦后下動(dòng)脈主要供應(yīng)延髓背外側(cè)血液，當(dāng)閉塞時(shí)可引起延髓外側(cè)部綜合征(Wallenberg綜合征)，表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺缺失，同側(cè)霍納(Horner)征，吞咽困難，聲音嘶啞，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)面部以下痛、溫覺缺失。小腦后動(dòng)脈的變異性較大，故小腦后下動(dòng)脈閉塞所引起的臨床癥狀較為復(fù)雜和多變，但必須具備2條基本癥狀即：一側(cè)后組腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)痛、溫覺消失或減退，才可診斷。

腦梗死臨床表現(xiàn)程度

根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴(yán)重程度，將腦梗死分為以下5種類型。

(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。

(2)進(jìn)展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多，如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。

(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。

(4)穩(wěn)定型腦梗死：

發(fā)病后病情無(wú)明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類型腦卒中，腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。

(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動(dòng)能障礙在24～72h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。

腦梗死診斷

中老年人既往有高血壓、糖尿病、心臟病史等，于安靜休息時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能障礙，或其他腦局灶性癥狀，一般無(wú)明顯的意識(shí)障礙，應(yīng)考慮腦梗死的可能，需及時(shí)做腦CT掃描或腦MRI檢查，有助于確診。

腦梗死治療方法

治療原則

爭(zhēng)取超早期治療，在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時(shí)內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個(gè)體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險(xiǎn)因素、病情程度等采用對(duì)應(yīng)針對(duì)性治療，結(jié)合神經(jīng)外科、康復(fù)科及護(hù)理部分等多個(gè)科室的努力實(shí)現(xiàn)一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。

治療措施

主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。

（1）控制血壓

在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90 mm Hg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯。

在急性期血壓控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：

1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180 mmhg、舒張壓< 100 mmhg。

2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。

3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。

4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓的措施。

（2）控制血糖

空腹血糖應(yīng)<7mmol/L（126mg/dl），糖尿病血糖控制的靶目標(biāo)為HbAlc<6. 5％，必要時(shí)可通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。

在急性期血糖控制方面應(yīng)當(dāng)注意以下兩點(diǎn)：

1）血糖超過11.1 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。

2）血糖低于2.8 mmol/L時(shí)可給予10％-20％葡萄糖口服或注射治療。

（3）調(diào)脂治療

膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。

特殊治療

主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療等。

（1）溶栓治療，需要醫(yī)院輸液治療。

（2）抗血小板聚集治療，對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150 mg/d;對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。

（3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。

（4）神經(jīng)保護(hù)劑，如自由基清除劑、電壓門控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對(duì)急性期腦梗死患者可試用此類藥物治療。

并發(fā)癥的防治

腦梗死急性期和恢復(fù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致營(yíng)養(yǎng)不良等可明顯增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。因而對(duì)這些并發(fā)癥的有效防治和密切護(hù)理也是腦梗死規(guī)范化治療過程中一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

康復(fù)治療和心理調(diào)節(jié)治療

應(yīng)盡早啟動(dòng)腦梗死患者個(gè)體化的長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，因地制宜采用合理的康復(fù)措施。有研究結(jié)果提示腦梗死發(fā)病后6月內(nèi)是神經(jīng)功能恢復(fù)的‘黃金時(shí)期’，對(duì)語(yǔ)言功能的有效康復(fù)甚至可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。同時(shí)，對(duì)腦梗死患者心理和社會(huì)上的輔助治療也有助于降低殘疾率，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其早日重返社會(huì)。

腦梗塞與腦梗死的區(qū)別

1、腦梗死與腦梗塞其實(shí)都是心腦血管疾病，腦梗死是指大腦大面積的缺氧缺血導(dǎo)致的腦梗死，又稱為缺血性腦卒中，就是完全的堵死了，但是腦梗塞就不一樣了，腦梗塞是指腦部的血管出現(xiàn)了栓塞，就死堵塞掉了，但是還是有一定的空隙的，和腦梗死是不一樣的。也就是說腦梗死血管的堵塞狀況相機(jī)比較腦梗塞來(lái)說更加的嚴(yán)重。

2、從醫(yī)學(xué)上的病理和生理角度來(lái)說，腦梗死是指腦細(xì)胞已經(jīng)完全的缺血壞死掉了，而腦梗塞就不同了，只是血管出現(xiàn)了堵塞，而腦細(xì)胞還沒有完全的壞死掉，這類患者只要是通過積極的有效的搶救措施是可以完全可以搶救過來(lái)的，但是腦梗死就已經(jīng)完全沒有搶救過來(lái)的希望了，所以說從病情來(lái)講，腦梗死比較腦梗塞更加的嚴(yán)重。

3、腦梗死這類疾病又稱為缺血性腦卒中，也就是說由于大腦里面的組織細(xì)胞因?yàn)槿毖?、缺血出現(xiàn)了完全的壞死，嚴(yán)重的會(huì)危及到生命，但是腦梗塞患者一般來(lái)說比較容易出現(xiàn)走路辛苦、說話語(yǔ)言比較差、半身不遂、手腳麻木等明顯的癥狀。

4、腦梗塞與腦梗死從本質(zhì)上來(lái)講都是心腦血管疾病，但是病情有輕有重，患病期間都需要多休息，最好是戒煙戒酒，同時(shí)還可以通過積極的鍛煉來(lái)增加恢復(fù)身體機(jī)能的能力。

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